O sentar em "W"

O sentar em W é uma postura adotada por algumas crianças, no entanto essa é uma das mais diversas formas da criança se sentar, principalmente quando ainda não apresenta um bom equilíbrio, e isto ocorre com frequência  no início da primeira infância. É importante que a criança alterne nas diversas formas do sentar, para que possa conhecer os limites do seu próprio corpo. A frequência da postura em W é que pode gerar problemas ortopédicos e musculares tais como: rotação interna dos quadris; encurtamentos musculares; alterações nos joelhos; atraso no controle e equilíbrio de tronco; etc.

Crianças com desordens neuromotoras sente-se mais seguras em sentar com a postura em "W", pois essa postura tende à aumentar a base de sustentação, favorecendo de uma certa forma o  equilíbrio de tronco, no entanto sabemos que aumentará as chances dos encurtamentos e das deformidades, comprometendo as demais aquisições na qual a criança vai passar.
Mesmo sabendo que facilita o equilíbrio de tronco, o fisioterapeuta deve tentar sempre mudar a forma do sentar da criança ,encontrando meios para facilitar o sentar, condicionando aos poucos à nova forma do sentar.

É bastante importante que os pais possam ser orientados à estimular o seu filho(a) a sentar de forma correta, para evitar possíveis problemas ortopédicos.

A IMPORTÂNCIA DA POSTURA ORTOSTÁTICA NAS LESÕES NEUROMOTORAS

O paciente acometido por uma disfunção neuromotora, tem dificuldades em alcançar a postura de pé, pois essa lesão acomete as etapas de maturação cerebral,interferindo nos processos necessários para as mudanças das fases que ocorrem normalmente. A criança normalmente fica presa em fases anteriores a essa , necessitando normalmente de bastante estímulos para alcançar essa postura e muitas vezes nunca alcançam.
O ortostatismo favorece a criança contato visual com o ambiente, proporcionando o ato de brincar com brinquedos e com outras crianças.

VANTAGENS DA POSTURA DE PÉ:
-Melhor funcionamento do sistema circulatório
-Aumenta a densidade óssea prevenindo lesões
-Auxilia na digestão e na função intestinal
-Facilita a formação de cartilagem no quadril e no início do desenvolvimento
-Ajuda na respiração e no controle da fala
-Alonga a musculatura
-Melhora na interação com o meio.

A postura de pé favorece novas experiências enviando ao sistema nervoso, as informações da postura correta e devido o alinhamento corporal, a musculatura posterior é alongada, evitando dessa forma, os encurtamentos tão comuns nessas crianças. 
Pontua-se também grandes benefícios dessa postura ,por favorecer uma maior funcionalidade dos membros superiores-MMSS, estimulando consequentemente o desenvolvimento cognitivo e aumentando a interação com o meio ambiente.

O PAPEL DA FISIOTERAPIA:
A fisioterapia tem sua atuação quando estimula o ortostatismo, através do alinhamento biomecânico dessas crianças. Quando a criança atinge essa postura, colabora com a integração sensorial, estimulando o contato visual, o tato, o sistema vestibular e a propriocepçao, consequentemente a criança ganha intelectualmente.

Fisioterapia na Síndrome de Menkes

A Síndrome de Menkes é uma doença de desordem genética que desorganiza a armazenação e a distribuição do cobre no organismo.
Foi descrita pela primeira por Jonh Hans Makes, em 1962. É considerada uma doença rara. É uma síndrome relacionada as desordens do cromossomo X, no qual está o gene ATP7A mutante. Os homens são mais acometidos do que as mulheres. Em sua maioria, essa síndrome é herdada, porém em torno de 1/3 dos casos, a causa é decorrente de mutação do próprio gene.
Também conhecida como Síndrome do cabelo Kinky. É uma doença neurodegenerativa progressiva.

ETIOLOGIA:

Esta Síndrome é causada por uma mutação do gene ATP7A, resultando em uma má distribuição de cobre pelo organismo. Observa-se acúmulo de cobre em alguns tecidos, como no intestino delgado e nos rins, enquanto importantes áreas como o cérebro e o fígado, o nível de cobre encontra-se reduzido, provocando sérios danos a saúde.

SINAIS E SINTOMAS:

Os sintomas da Síndrome  de Menkes inicia logo nos primeiros meses da infância. A criança inicialmente  se desenvolve normalmente e em seguida começa o processo de perdas das habilidades desenvolvidas.
Os sintomas mais comuns são:
-Baixo tônus muscular;
-Ossos fracos com tendência a fraturas;
-Convulsões;
-Baixa temperatura;
-Atraso do desenvolvimento motor;
-Face rosada;
-Deterioração do sistema nervoso;
-Cabelos esparsos e ásperos, muitas vezes incolor;
-Deficit no crescimento;
-Dificuldades na deglutição;
-Problemas respiratórios.

TRATAMENTO:

O tratamento deverá ser o mais precoce possível e é feito com a administração de Cobre, por via injetável. Pessoas com mutação, que não interrompe completamente o tratamento, o transporte de cobre no corpo, apresentam uma melhor resposta ao tratamento.


TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

A fisioterapia entra para minimizar os sintomas apresentados,tais como:
-Fortalecimento da musculatura que é hipotônica;
-Facilitação das etapas do desenvolvimento motor que estão em atraso;
-Orientação nas diversas posturas mais adequadas a criança, evitando deformações e desvios à coluna;
-Trabalho com descarga de peso e propriocepção.
-Trabalhar o equilíbrio e a coordenação motora ampla.

Estimulação Sensorial

O estímulo aos sentidos ajuda no desenvolvimento cognitivo, social, linguístico, motor e emocional das crianças.
Logo após o nascimento, o cérebro do bebê começa a fabricar neurônios-SINAPSES, que servem para transmitir e armazenar informações. Segundo a literatura , até os cinco anos de idade da criança, ocorre uma grande proliferação das sinapses, justificando o porque que a criança capta tudo ao seu redor. Nesta etapa ocorre um grande potencial de aprendizagem por parte delas.
Os estímulos sensoriais apresentados a criança, desde muito cedo, são considerados como ferramentas mentais necessárias  que ela terá que usar no futuro.
As crianças precisam de espaço e vivencia  com oportunidades de explorar diversas atividades com objetos de diferentes tipos de tamanhos, texturas, cores ,cheiros  e sons diversos.
Crianças com lesães neurológicas, tanto superficial, como profundas( proprioceptiva), atrasos de desenvolvimento e algumas síndromes, normalmente apresentam deficit sensorial, podendo trazer prejuízos no controle motor, na coordenação, no equilíbrio e na velocidade de processamento motor.

ATIVIDADES SENSORIAIS:
As atividades sensoriais são fáceis de serem realizadas, até mesmo em casa, a criança deverá ter essa vivencia. O uso de alguns objetos ou mesmo brinquedos pode levar a criança a ter interesse visual, auditivo e tátil, transformando em brincadeiras prazerosas e criativas

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É importante também a criança ter contato com texturas variadas

.

Bastante legal o uso de creme de barbear, gelatina e massinha de modelar nas brincadeiras, desenvolvendo a criatividade e a coordenação motora da criança.

Síndrome do bebê sacudido

Devido a fragilidade das estruturas ósseas e dos tendões nos bebês, como também  pela formação em que se encontram os tecidos moles e estruturas nervosas, é extremamente importante chamar a atenção dos pais e ou responsáveis para evitarem movimentos de sacudidas bruscas. Sabe-se que muitas vezes a "SACUDIDA" é feita com intenção de brincar, mas nesse momento é possível provocar ruptura por desaceleração do cérebro, chegando muitas vezes a ocasionar hemorragias ou lesões diretas.

Nós fisioterapeutas orientamos aos pais as diversas formas estimular o seu bebê para facilitar o seu desenvolvimento motor sem riscos a sua integridade física.

A fisioterapia na Síndrome de Rett

A Síndrome de Rett foi descrita pela primeira vez por Andreas em 1966. É uma anomalia  no gene que causa desordens de ordem neurológicas, que acomete quase que exclusivamente crianças do sexo feminino.É uma síndrome de retardo mental acentuado que compromete progressivamente as funções motora e intelectual, provocando distúrbios de comportamento e total dependência. A prevalência é de 1:10.000 meninas.
Do ponto de vista neuropatológico, é fato a desaceleração do crescimento craniano que ocorre a partir do terceiro mês. O lobo frontal, o núcleo caudado e o mesencéfalo são as regiões encefálicas nas quais foram observadas as maiores reduções. A síndrome de Rett pode estar relacionada, a uma deficiência pós- natal, no desenvolvimento das sinapses.
Os sinais iniciam normalmente por volta dos seis meses de vida, e em alguns casos só após os dezoito meses, porém a literatura nos fala que é possível observar nessas crianças um atraso de desenvolvimento, acompanhado de hipotonia muscular desde muito cedo. É observado atraso na linguagem ou total ausência.


Sinais e Sintomas

Quadro Clínico:
- Retardo mental
- Regressão das habilidades sociais
- Regressão das habilidades cognitivas
- Regressão das habilidades motoras
- Apraxia
- Ataxia
- Movimentos esteriotipados, ( entrelaçamento de dedos ou mãos na boca )
- Perda do uso funcional das mãos
- Deficit na integração da percepção, da parte sensorial e social.

Tratamento fisioterapêutico:
A fisioterapia irá atuar no atraso de desenvolvimento, dando enfoque no controle cervical e de tronco, nas dissociações de cinturas para preparar pro engatinhar; fortalecimento da musculatura; melhora nas reações de proteção através dos exercícios no rolo ou bola bobath; orientações posturais; estimulação sensorial e orientação aos pais ou cuidadores de como proceder com a criança no dia a dia, contribuindo para uma melhor qualidade de vida tanto da criança como de toda família.

Torcicolo Congênito

O torcicolo congênito é uma doença  ortopédica em que a criança nasce com um encurtamento do músculo esternocleidomastoideo, apresentando uma inclinação da cabeça para o  lado acometido , acompanhado da rotação, com o queixo voltado  para o lado oposto. O torcicolo provoca limitação de movimento articular e muitas vezes dor quando se faz o movimento contrário.


Crianças com torcicolo, geralmente apresentam assimetria facial e nos casos mais graves ocorre assimetria craniana ( Plagiocefalia posicional), que devem ser tratados nos primeiros meses de vida. A plagiocefalia acontece devido o mal posicionamento da cabeça.
Segundo a literatura, o torcicolo congênito é mais comum na primeira gravidez e a maior causa é o espaço reduzido intrauterino, levando a uma fibrose do músculo.
O tratamento deve ser iniciado logo após diagnóstico, o mais precoce possível. Nos casos mais graves, onde ocorre limitação da mobilidade do pescoço acima de 30°, indica-se a cirurgia, nesse caso é feito o alongamento do músculo encurtado- ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO ; o procedimento cirúrgico normalmente só é realizado após os quatro anos de idade.
O torcicolo congênito quando não tratado pode trazer desalinhamento das orelhas, dos olhos e assimetria facial.
Atualmente já existe um tratamento conservador para os casos de PLAGIOCEFALIA, onde a criança faz uso de uma órtese craniana, confeccionada sob medida. Este tipo de tratamento não provoca dor essa órtese fica sendo reajustada de acordo com a necessidade de cada criança.

Tratamento Fisioterapêutico:
O tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado o mais breve possível constando de:
- Orientações a família quanto aos posicionamentos da criança no berço, na hora de dormir;
- Colocar estímulos sonoros e visuais pendurados no berço, sempre do lado contrário ao torcicolo;
- Orientar também a família a colocar rolinhos nas costas do bebê na hora da dormida, para evitar que se vire para a posição que favoreça o torcicolo;
- Massagem superficial no músculo encurtado para prepara-lo antes dos alongamentos;
- Alongamentos do músculo esternocleidomastoideo;
- Estimulação do movimento espontâneo da cabeça da criança, através da apresentação de brinquedos sonoros e coloridos, favorecendo o movimento de rotação da cabeça, ou elevação da mesma;
- Colocar a criança de bruços (decúbito ventral) e fazer estímulos com brinquedos, para forçar que ela levante a cabeça , fortalecendo a musculatura do pescoço.

TIPOS DE MARCHA

MARCHA HEMIPLÉGICA ( Ceifante, Helicoidal ou de Tood)
Durante a marcha, o paciente adquire uma postura em flexão do membro superior e extensão do membro inferior no dimídio acometido, dessa forma, o paciente não consegue fazer a flexão da coxa, extensão da perna e dorsiflexão do pé, que normalmente é realizado durante uma marcha típica. O caminhar é realizado fazendo um semicírculo do quadril, com o membro inferior  em extensão, o pé  em inversão e o braço em flexão e rígido. Bastante comum nos pacientes hemiplégicos.

MARCHA ATÁXICA ( Cerebelar ou marcha do ébrio)
O paciente apresenta um caminhar com a base alargada, onde as pernas são projetadas para frente e para os lados e os movimentos são largos e imprecisos. Apresentam desequilíbrios e o olhar voltados para os membros inferiores. É uma marcha típica das lesões cerebelares.

MARCHA ESCARVANTE (Parética ou marcha do polineurítico )
O paciente apresenta um caminhar arrastando a ponta do pés no solo , pela fraqueza na dorsiflexão. O paciente tenta fazer uma compensação elevando os joelhos na tentativa de não arrastastar os pés. É a marcha proveniente de lesões dos nervos periféricos, radiculites, polineurites e poliomielites.

MARCHA TABÉTICA ( TALONANTE )
Esse tipo de marcha ocorre por perda das informações sensoriais dos membros inferiores (MMII), principalmente da propriocepção.Pode ocorrer por lesão do cordão posterior da medula ou neuropatia periférica sensorial. A marcha é realizada com a base alargada, com o olhar para o solo, e a perda da noção da proximidade do solo em relação aos pés, faz com que ele arremesse o pé para diante e bata com força no solo. Essa marcha foi descrita primeiramente nos pacientes com neurossífilis ( Tabes Dorsalis ).

MARCHA DE PASSOS MIUDOS (Marcha dos pequenos passos )
O paciente apresenta uma marcha com uma postura típica de flexão da cabeça, tronco, ombro e cotovelo, punhos, joelhos e tornozelos, com passos curto de maneira lenta, rígida e arrastada. O balanceio característico do braço também fica comprometido. É a marcha da doença de Parkinson e na aterosclerose avançada.

MARCHA DE SAPO
Nesse caso o paciente anda de cócoras fazendo apoio com as mãos, pela impossibilidade de andar na postura bípede. É observada nas miopatias avançadas (principalmente na distrofia muscular progressiva).

MARCHA ANSERINA (marcha de pato, marcha de trendelenburg ou miopática)
O paciente caminha com rotação exagerada da pelve, arremessando ou rolando os quadris de um lado para o outro a cada passo, para deslocar o peso do corpo, assemelhando ao pato quando anda.É frequente nas miopatias com fraqueza da musculatura da cintura pelvica, principalmente dos músculos glúteos médios.

MARCHA EM TESOURA (Marcha espástica)
Ocorre um encurtamento dos músculos adutores do quadril, provocando uma adução das coxas, de modo que os joelhos podem cruzar-se um na frente do outro, com a passada assemelhando-se a uma tesoura. Bastante comum nos pacientes com espasticidade grave dos membros inferiores, principalmente os que tem diplegia espástica congênita (paralisia cerebral, doença de little).

MARCHA APRÁXICA
Caracteriza-se pelo andar semelhante ao de uma criança dando os seus primeiros passos com dificuldade na iniciação da marcha e no movimento de virada para dar a volta; paraece que seus pés estão presos ao solo (marcha magnética). Pode ser encontrada nos casos de hidrocefalia de pressão normal e demência vascular.

A Fisioterapia na Artrogripose Múltipla Congênita

A Artrogripose Múltipla Congênita (AMC) é uma síndrome rara, de etiologia desconhecida. Foi descrita pela primeira vez em 1841, recebendo a denominação de Miodistrofia Congênita, somente em 1823 foi denominada como Artrogipose Múltipla Congênita.
É uma patologia congênita, porém não progressiva. A sua gravidade varia de caso para caso, tendo como característica principal, a fusão de uma ou mais articulações, impedindo normalmente a flexão de cotovelos dedos e joelhos.
Um sinal bastante característico é a perda do contorno normal dos membros, que apresentam-se com uma aparência tubular, músculos atrofiados e substituídos por tecidos fibrogorduroso, rigidez e espessamentos das fibras periarticulares. As deformidades geralmente são simétricas. Observa-se também a falta de pregas na pele , que se apresenta áspera e resecada.
Nos casos mais severos pode-se observar os braços em rotação interna com cotovelos em extensão, punhos fletidos e com desvio ulnar.
 No tronco, a deformidade mais comumente encontrada é a escoliose, onde frequentemente traz consequências com obliquidade pélvica, luxação do quadril e complicações pulmonares.

Nos membros inferiores, os quadris são frequentemente acometidos, incluindo contraturas em flexão associadas a abdução e rotação interna.
Os pés podem apresentar as mais diversas deformidades.
Segunda a literatura, a incidência é de 1 para cada 3000 nascidos vivos, sendo que há uma prevalência maior no sexo masculino.

Classificação:

Segundo Bonilla-musoles , Machado e Osborne  AMC se classifica em quatro grupos básicos:
1- Artrogripose generalizada, onde as quatro articulações são afetadas;
2- Artrogripose  distal, onde são afetados face, mãos e pés;
3- Síndrome de Pterígio, em adição as contraturas há uma faixa de pele no pescoço;
4- Síndrome das Sinostoses, onde além das contraturas ocorre falha na diferenciação ou separação de um membro ou parte dele alterando a sua forma normal.

O dignóstico da AMC pode feito no período pré-natal através de ultra sonografia, por volta do segundo trimestre de gestação.

O Desenvolvimento Motor:

O desenvolvimento motor em crianças com AMC, torna-se prejudicado. Normalmente não fazem o rolar, devido as contraturas dos membros inferiores; o arrastar também fica comprometido e normalmente não conseguem passar de deitado pra sentado sem auxílio; o engatinhar é quase impossível e o deslocamento normalmente é pelas nádegas; a marcha é bastante difícil de acontecer, salvo para alguns casos.

Tratamento:

O tratamento da AMC normalmente consta de: Ortopedia ( uso de gesso e cirurgias de correção), conservador ( uso órteses de posicionamento) e Fisioterapêutico. O objetivo das tres etapas é a melhora na qualidade de vida do paciente.

Tratamento Fisioterapêutico;

A Fisioterapia atuará no fortalecimento da musculatura, aumentando a força e diminuindo a hipotonia; no ganho de amplitude articular pelos alongamentos; melhora no esquema corporal, adquirindo mais equilíbrio e  na facilitação das aquisiçoes do desenvolvimento motor, possibilitando uma  melhor qualidade de vida do paciente e de sua família.

A Fisioterapia na Acondroplasia

A acondroplasia é uma doença de origem genética, do grupo das chamadas condodistrofias ou osteocondrodisplasias. Provoca um defeito no crescimento dos ossos longos, pela prematura ossificação da cartilagem de crescimento desses ossos, impedindo o seu desenvolvimento normal , originando por sua vez , o desenvolvimento do nanismo. Uma grande parte dos indivíduos que nascem com nanismo, não possui antecedentes familiares com a doença, porem  o defeito genético, depois de ocorrer é transmitido aos filhos de forma autosômica dominante, os filhos das pessoas afectadas por acondroplasia, tem cerca de 50% de probabilidades de nascerem com a doença.

Características mais comuns da Acondroplasia:

-Cabeça muito grande em relação com ao corpo;
-Testa proeminente;
-Pernas arqueadas;
-Perda de massa muscular;
-Hipotonia;
-Estenose da coluna vertebral;
-Membros curtos;
-Hipercifose e hiperlordose;
-Arcada dentária pequena.

Prognóstico:

As crianças com Acondroplasias podem ter vida normal, apresentando normalmente inteligência igual a qualquer criança da mesma idade e crescem aproximadamente no máximo 1:31 centímetros de altura.

Tratamento fisioterapêutico:

A fisioterapia irá atuar na criança com Acondroplasia, primeiramente no atraso de desenvolvimento motor , que normalmente ela apresenta. O fisioterapeuta faz um trabalho de estimulação precoce, para promover as aquisições motoras normais;  fortalecimento do tônus muscular para  favorecer a marcha.  Posteriormente o trabalho é direcionado as orientações posturais e alívio de dores, melhorando a sua qualidade de vida.

A Fisioterapia na Síndrome de Prader Willi

É considerado uma doença genética que causa desordens no funcionamento do hipotálamo. Esta síndrome foi descrita em 1956 e é geneticamente localizada no cromossomo 15, ocorrendo no momento da concepção. Pode afetar os dois sexos , com incidência de 1 para cada 10000 nascidos vivos; sendo a obesidade, no entanto, considerada o seu maior problema.
Bebês com Prader Willi apresentam ao nascer baixo APGAR, dificuldade de sucção, choro agudo e fraco, pouco ativos e passam a maior parte do tempo dormindo; raramente conseguem mamar e apresentam desenvolvimento neuropsicomotor lento.
Os sintomas da síndrome pode variar de criança para criança, podendo está associados ao ambiente em que vive, aos estímulos e aos acompanhamentos terapêuticos, familiares e educacionais que recebe.
Os principais sintomas são:

-Hiperfagia (constante sensação de fome);
-Hipotonia;
-ADNPM;
-Falta de equilíbrio;
-Dificuldades de aprendizagem;
-Dificuldades na fala;
-Instabilidade emocional com imaturidade nas trocas sociais;
-Alterações Hormonais;
-Baixa estatura;
-Diminuição da sensibilidade a dor;
-Pés e mãos pequenos;
-Boca pequena com lábio superior bem fino;
-Fronte estreita;
-Hipogonadismo (insuficiente desenvolvimento dos órgãos genitais);
-Criptorquia (ausência do testículo na bolsa escrotal).

A fome constante é provavelmente causada por uma desordem no hipotálamo, onde durante uma alimentação não ocorre o processamento da saciedade, justificando dessa forma, a sensação de fome e busca incessante por alimentos e como consequência a obesidade infantil.
Muitos sintomas podem ser amenizados com intervenções terapêuticas e educacionais.

Tratamento Fisioterapêutico:

A fisioterapia proporciona ganhos consideráveis na hipotonia, no equilíbrio e na coordenação motora grossa, consequentemente no atraso do desenvolvimento neuropsicomotor , melhorando assim a qualidade de vida da criança e de sua família.

A Fisioterapia na Hipotonia

A hipotonia é uma manifestação potencial para muitas doenças e desordens que afetam o controle nervoso motor pelo cérebro ou força muscular. É uma condição na qual o tônus muscular está anormalmente baixo, envolvendo normalmente déficit de força muscular A hipotonia pode ser um sinal  de um problema qualquer ao longo da interface que controla o movimento muscular.

Crianças com hipotonia parecem "frouxas" quando seguradas  pelos bracinhos. Elas sempre descansam com cotovelos e joelhos livremente estendidos, bem diferente das crianças ditas "normais" que ficam em semi-flexão.  Apresentam frouxidão ligamentar , podendo levar essas crianças a terem pés planos, valgismo e desvios na coluna como escoliose , hiperlordose e hipercifose.

Causas da Hipotonia:

- Encefalopatias por hipoxia antes, durante ou apos o nascimento;
- Miopatias;
- Distúrbios neuromotores;
- Distúrbios que afetam a capacidade de os nervos enviarem mensagens para os músculos;
- Miastenia grave;
- Erros inatos do metabolismo;
- Infecções;
- Distúrbios genéticos ou cromossômicos;
- Acondroplasia;
- Ataxia cerebelar congênita;
- Lesões da medula espinhal.

Tratamento fisioterapêutico na hipotonia:

Devido o tônus baixo, crianças com hipotonia apresentam atraso nas aquisições do desenvolvimento motor . A fisioterapia irá atuar com exercícios para aumentar o tônus da criança; estimulação das etapas do desenvolvimento motor através de  métodos como o Bobath;  propriocepção em cama elástica ou alguns aparelhos de Integração sensorial, estimulação sensorial e orientação aos pais e ou responsáveis quanto aos posicionamentos adequados, para evitar problemas posturais e se possível  favorecer a marcha , melhorando a qualidade de vida da criança e de sua família.

Espinha Bífida e Mielomeningocele

Espinha bífida é um defeito congênito caracterizado por formação incompleta da medula espinhal e das estruturas que protegem a medula. O defeito ocorre no primeiro mês de gravidez e engloba uma série de malformações. O nome espinha bífida relaciona-se ao fechamento inapropriado de ossos da coluna (espinha).


Mielomeningocele

É uma malformação congênita da coluna vertebral da criança, dificultando a função primordial de proteção da medula espinhal, que é o "tronco" de ligação entre o cérebro e os nervos periféricos do corpo humano.


Manifestações Clínicas

Paralisia de membros inferiores, distúrbios da sensibilidade cutânea, úlceras de pele por pressão, ausência de controle urinário e fecal e deformidades músculo-esqueléticas.

Causas

O defeito ocorre como conseqüência da associação de fatores genéticos e ambientais sendo que muitas causas têm sido propostas tais como deficiência de folato (forma natural de ácido fólico), diabetes materno, deficiência de zinco e ingestão de álcool durante os primeiros três meses de gravidez.

Tratamento da Mielomeningocele

Logo após o nascimento a criança deve ser mantida com o abdome para baixo e a lesão deve ser coberta com compressas não adesivas, suavemente colocadas, embebidas em soro fisiológico, objetivando evitar o ressecamento. Se a criança tiver que ser transportada, deve ser preparada uma proteção de maneira a não permitir o contato da placa neural com qualquer superfície a não ser a compressa embebida no soro fisiológico. O fechamento da mielomeningocele deve ser feito, de preferência, nas primeiras 24 horas e as razões principais para o tratamento cirúrgico são diminuir o risco de infecção e preservar a função nervosa.

Comprometimento Funcional

A medula espinhal é organizada em segmentos ao longo de sua extensão. Raízes nervosas de cada segmento deixam a medula para inervarem regiões específicas do corpo. Os segmentos da medula cervical (C1 a C8) controlam os movimentos da região cervical e dos membros superiores; os torácicos (T1 a T12) controlam a musculatura do tórax, abdome e parte dos membros superiores; os lombares (L1 a L5) controlam os movimentos dos membros inferiores; e os segmentos sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferirores e o funcionamento da bexiga e intestino. Na espinha bífida, estando a medula e as raízes nervosas impropriamente formadas, os nervos envolvidos podem ser incapazes de controlar os músculos determinando paralisias. Define-se como paralisia alta à paralisia resultante de defeito medular começando ao nível dos segmentos torácicos ou lombares altos (L1-L2), paralisia média no segmento médio lombar (L3) e paralisia baixa nos segmentos lombares baixos (L4-L5) ou sacrais. A posição das raízes motoras lesadas na medula é chamada de nível motor e sua definição é importante para a classificação funcional e o acompanhamento. Modificações do nível motor podem sugerir progressão neurológica.

Outros comprometimentos

Bexiga neurogênica, intestino neurogênico, úlceras por pressão, problemas ortopédicos e deficiência cognitiva.

Programa de Reabilitação

Todas as crianças com mielomeningocele, por causa da lesão congênita dos nervos e da medula, apresentam alterações da força muscular em membros inferiores, podendo haver, ainda, algum comprometimento da musculatura do abdome e da coluna. Com relação ao tratamento, é importante que pais e profissionais saibam que a melhora da força dos músculos não depende da quantidade ou do tipo de exercícios que a criança realiza e sim do grau e nível da lesão da medula e das raízes nervosas. Quanto menor for a alteração do movimento, maior será a chance dos músculos serem fortalecidos. Por outro lado, os músculos sem movimento ou com fraqueza acentuada não podem ter sua força aumentada.
Independente do tipo de exercícios e atividades que a criança participe, as principais mudanças na força dos músculos acontece nos três primeiros anos de vida. É também neste período que a criança mais se desenvolve, e aquisições motoras como sentar ou engatinhar dependem não somente da maturação do sistema nervoso central, mas também da força dos músculos do tronco e dos membros inferiores. Praticamente em todas as crianças com mielomeningocele essas aquisições ocorrem de forma mais lenta em decorrência, principalmente, da fraqueza muscular e das deformidades de coluna e de membros inferiores. Por exemplo, uma criança com mielomeningocele pode conseguir engatinhar somente aos dois anos de idade, ao invés de engatinhar entre o nono e décimo mês como ocorre normalmente, ou, nem mesmo vir a engatinhar nos casos em que a fraqueza dos músculos for acentuada.

Tratamento Fisioterapêutico:

Durante o crescimento e desenvolvimento, os objetivos do tratamento se modificam, e, portanto, o programa de tratamento se modifica em função das necessidades de cada momento:

0 a 3 anos de idade - atenção especial à estimulação do desenvolvimento motor e cognitivo. Para evitar deformidades, recomenda-se a mobilização das articulações e para algumas crianças indica-se o uso de órteses.

3 a 6 anos de idade - definir a capacidade funcional tanto para a locomoção quanto para as atividades de vida diária. Através da avaliação de parâmetros como desenvolvimento psicomotor, força muscular, deformidades, equilíbrio de tronco e capacidade para ficar de pé.

6 a 12 anos de idade - as crianças que não conseguem andar até os seis anos de idade provavelmente não vão adquirir marcha, independente do tratamento fisioterapêutico, uso de órteses ou cirurgias ortopédicas. Neste período o enfoque deve ser, principalmente, o treino da independência funcional.

Adolescência
Nesta faixa etária, deve-se dar ênfase à socialização.

Fonte: Rede Sarah

A Fisioterapia na Espasticidade

É quando ocorre um aumento do tônus muscular, com resistência ao alongamento, envolvendo hipertonia e hipereflexia, causado por uma lesão do neurônio motor superior. Os músculos espásticos são mais resistentes a contração do que os músculos normais, demorando mais a relaxar, permanecendo contraídos por um tempo mais longo.

A espasticidade é um dos distúrbios motores mais frequentes e incapacitantes que ocorrem em pessoas com lesões no sistema motor. Ela bloqueia qualquer movimento para a função, causando um déficit motor que compromete a realização das atividades da vida diária, limitando, dessa forma, a funcionalidade dos membros afetados.A espasticidade incapacita o indivíduo, pois dificulta o seu posicionamento confortável e prejudica nas pequenas tarefas mais simples tais como: alimentação, locomoção, transferências e os cuidados de higiene.

Observa-se a espasticidade nas lesões do neurônio córtico-retículo bulbo-espinhais. Quando não tratada o mais precocemente, a espasticidade pode levar a atrofias musculares, com limitações articulares a  rigidez, contraturas, luxações, dor e deformidades.

A condição de espasticidade pode afetar adultos e crianças, envolvendo uma grande variedade de patologias agudas e crônicas como podemos destacar:
-  AVE;
- Traumatismo raquimedular e crânio- encefálico;
- Esclerose múltipla;
- Paralisia cerebral e etc.

Escala modificada ASHWORTH (utilizada para avaliar a gravidade da espasticidade, contendo uma variação de 0 a 4 :
- Grau 0: quando não apresenta nenhum aumento do tônus muscular;
- Grau 1: quando apresenta um leve aumento do tônus por uma tensão momentânea ou por uma resistência mínima no final da amplitude de movimento articular (ADM), quando a articulação é movimentada para extensão ou flexão;
- Grau 1+: quando há um leve aumento do tônus muscular manifestado por uma tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante.
- Grau 2: quando há um aumento mais marcante do tônus muscular, durante a amplitude de movimento, porém a região é movida com facilidade;
- Grau 3: quando ocorre um considerável aumento do tônus muscular e o movimento passivo torna-se difícil;
- Grau 4: É quando a região afetada é rígida tanto na flexão quanto na extensão.

Alguns medicamentos como o DIAZEPAN e o BACLOFENO são utilizados para o relaxamento da musculatura , melhorando a qualidade de vida de alguns pacientes, porém observa-se que muitos deles não respondem bem ao uso de tais medicamentos.

Tratamento Fisioterapêutico na Espasticidade:

A Fisioterapia tem um importante papel para aliviar os sintomas da espasticidade, onde irá melhorar a coordenação motora e a funcionalidade, através de mobilizações passivas; massagens de relaxamento; hidroterapia e orientação aos pais ou cuidadores com relação  as diferentes posturas e posicionamentos no leito, cadeiras de rodas e de banho, evitando os desvios posturais, sendo um dos tratamentos mais usados e eficazes contra os distúrbios motores com ou sem o auxílio de órteses.

A Fisioterapia na Paralisia Braquial Obstétrica

A paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma paralisia do membro superior que pode ocorrer com a criança no momento do parto. A paralisia acontece  devido a lesão do plexo braquial (nervos responsáveis pelo movimento e sensibilidade das mãos, dos braços e dos dedos) e é, geralmente, atribuída a tração da cabeça e do pescoço durante a liberação dos ombros na apresentação cefálica ou a tração sobre os braços estendidos acima da cabeça na apresentação pélvica. Estima-se dois  casos em cada 1000 recém-nascidos.

Anatomia do Plexo Braquial

O plexo braquial é formado pela união das raízes ventrais de C5 a T1 (segmentos medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco médio. As divisões anteriores dos troncos superior e médio dão origem ao fascículo lateral. O fascículo medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior e a divisão posterior dos três troncos forma o fascículo posterior. Dos fascículos emergem os nervos que inervam os músculos do membro superior.

Classificação:

- Erb-Duchenne ( paralisia alta)- é a forma mais comum, com um percentual de 80% dos casos, com melhor prognóstico.

 -Klumpke ( paralisia baixa)- é mais rara, com um percentual de mais ou menos 5%, com o prognóstico bastante reservado.

 - Completa.. 

 Classificação da Paralisia Braquial Obstétrica, tipo Raises e Manifestações:

*Erb-Duchenne( paralisia alta)

C5 a C7 Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, com o ombro rodado internamente, cotovelo estendido e punho ligeiramente fletido

Perda da abdução e da rotação externa do braço

Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço

Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido

Preservação da força do antebraço e da capacidade de preensão da mão

Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar e indicador

*Klumpke (paralisia baixa)

C8 e T1 Flexão do cotovelo e supinação do antebraço

Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de preensão palmar

Reflexo bicipital e radial presentes

Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e anidrose facial) quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais torácicos.

*Completa    C5 a T1  Membro superior acometido flácido com todos os reflexos ausentes

  

Lesões Associadas:

Toda criança com PBO deve ser investigada quanto à presença de lesões associadas como fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia de nervo frênico (nervo que inerva o diafrágma) ou facial, ruptura ou hemorragia de esternocleidomastóideo (músculo do pescoço) e lesão cerebral.

  

Fatores de Risco:

Os principais fatores de risco para PBO são: recém-nascido grande para a idade gestacional, apresentações fetais anormais, parto prolongado, baixa estatura materna, líquido amniótico com volume diminuído e crânio volumoso.

   

Prevenção:

O reconhecimento de bebês macrossômicos (grandes) através da ultrassonografia facilita a decisão de indução precoce do trabalho de parto em mães diabéticas (causa freqüente de feto grande para a idade gestacional) ou a indicação de cesariana para os casos de alto risco.

  

Diagnóstico Clínico:

O exame físico inclui avaliação da mobilidade articular, da força muscular, da preensão palmar, do reflexo de Moro, dos reflexos tendinosos e da sensibilidade. O diagnóstico é geralmente evidente ao nascimento e os achados variam de acordo com as raízes envolvidas . Pode haver dor nas duas primeiras semanas por causa do trauma no parto.

  

Prognóstico:

Pode ocorrer desde um discreto edema de uma das raízes até avulsão completa de todo o plexo (arrancamento). Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora importante dentro dos três primeiros meses e recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos). Contração do bíceps (músculo que faz a flexão do cotovelo) antes de seis meses é sinal de bom prognóstico.

Em algumas crianças não se observa qualquer sinal de melhora nos primeiros seis meses. Estas crianças evoluem com paralisia persistente, atrofia muscular e contraturas articulares com considerável prejuízo da função que pode resultar em vários níveis de dificuldade com incapacidade para a realização de determinadas atividades.

  

Exames Complementares:

Estudos radiológicos podem ser indicados com o objetivo de afastar a possibilidade de fratura de clavícula ou extremidade proximal do úmero.

A eletroneuromiografia (exame que estuda a atividade elétrica dos músculos e dos nervos) pode estar indicada principalmente nos três primeiros meses, objetivando localizar a lesão e definir o grau de envolvimento dos nervos.
Atualmente vem sendo realizado, nos casos mais graves a NEUROTIZAÇÃO por vídeo, técnica que consiste na transferência e regeneração de nervos, para ser transplantado no local onde as raízes nervosas foram danificadas.

  

Tratamento Fisioterapêutico:

O tratamento fisioterapêutico da criança com PBO deve ter início o mais precocemente possível. Mesmo com dias de vida já é possível iniciar movimentos passivos suaves e orientações quanto ao posicionamento da criança. O fisioterapeuta fará orientações aos pais ou responsáveis quanto a mobilização a ser feita , bem como o posicionamento.

Posicionamento

Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro superior comprometido se mantenha em discreta abdução (afastado do corpo). A criança pode também ser colocada deitada sobre o lado envolvido, sendo esta posição benéfica em termos de estimulação sensorial. Caso a criança demonstre tendência em ficar com a face voltada para o lado contrário ao membro comprometido, deve-se posicioná-la também com a face voltada para o outro lado e estimulá-la com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para ambos os lados.

Mobilização passiva suave

A família pode ser orientada e treinada para a realização de exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa para manter as amplitudes articulares livres. Caso a criança chore, ela está sentindo dor. Os exercícios devem então ser realizados mais lentamente e os pais reorientados pelo fisioterapeuta.

Estimulação ativa dos movimentos.

Feita inicialmente através do posicionamento da criança em decúbito dorsal, de lado, e abdome para baixo, associado a estímulos para alcançar brinquedos leves e coloridos, em todas as direções. À medida que a criança for se desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de diferentes formas e tamanhos, com texturas diversas para estimular a preensão e os movimentos do braço em todas as posições, inclusive quando estiver sentada. Brincadeiras com água, na banheira, estimulam os movimentos ativos.

Proteção para evitar maiores estiramentos

Através do uso de um alfinete de proteção prendendo a manga do membro superior comprometido à blusa, mantendo o braço em adução de ombro (junto ao corpo) e flexão de cotovelo. Utilizada apenas quando a criança for sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos movimentos.

Estimulação sensorial

Através de estímulos utilizando materiais diferentes em contato com a pele do membro envolvido (como por exemplo espuma, toalha, algodão e escova de bebê). Pode ser colocada também uma pulseirinha no punho do lado acometido para que a criança toque a pulseirinha com a outra mão estimulando a percepção do braço.

Estimulação do desenvolvimento motor

Estimulação das etapas do desenvolvimento (rolar, sentar, engatinhar). Todas as crianças com PBO adquirem a marcha e, se esta aquisição for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação dos braços. A criança deve ser incentivada a engatinhar para que ela apoie e movimente o braço envolvido e a família deve ser orientada a não estimular a marcha precocemente. Na posição sentada deve ser estimulado o apoio do braço acometido no chão através do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão.

Hidroterapia

Após a criança adquirir controle cervical ela está apta a iniciar exercícios na piscina. Estes exercícios são os mais indicados para a criança com PBO, pois com atividades recreativas ela poderá movimentar todos os músculos que tiverem alguma função.

Órteses

Se, durante o tratamento, forem verificados encurtamentos nos músculos flexores dos dedos da mão, há indicação para o uso de órtese quando a criança estiver dormindo e assim não comprometer a função durante as atividades.

O que determina a melhora dos movimentos não é a quantidade ou freqüência dos exercícios e sim o grau e a extensão da lesão dos nervos envolvidos. Após sete meses de idade, os movimentos que não estiverem presentes provavelmente não vão se recuperar. O comprometimento pode variar desde uma discreta fraqueza à ausência completa de movimento em todo o braço. Após um ano de idade, os exercícios em piscina e atividades próprias da idade substituem a realização dos movimentos passivos visando estimular ativamente os movimentos funcionais.

Para as crianças que não apresentam nenhuma melhora nos primeiros seis meses o tratamento cirúrgico (transferência ou enxerto de nervo) é considerado por algumas equipes que tratam PBO.

FONTE: Rede Sarah

A Fisioterapia no Autismo

 O Autismo é um transtorno invasivo do desenvolvimento. Isto significa que a maioria das pessoas que tem autismo têm atraso, diferenças ou distúrbios em muitas áreas - incluindo habilidades motoras grossas e finas. Segundo Schwartzamn & Assunpção (1995), o autismo se manifesta antes dos 3 anos de idade e apresenta déficit relativo no relacionamento de outras pessoas como portadoras de sentimentos próprios, pensamentos, intenções; tem aversão ao toque, distúrbios da motricidade e da percepção, incapacidade orgânica no processo de informações e aparente insensibilidade a dor.  As crianças que tem autismo podem ter o tônus muscular baixo ou dificuldades na coordenação motora e nos esportes. Esses problemas podem interferir no dia a dia e no seu relacionamento com as pessoas .
Crianças com autismo não são confundidas com crianças que tem alguma deficiência física , apesar de existirem algumas crianças autistas com o tônus muscular muito reduzido, o que pode tornar difícil para se sentar ou andar por longos períodos. A maioria das crianças com autismo, no entanto, não apresentam limitações físicas.

O trabalho da fisioterapia:

Os fisioterapeutas podem trabalhar com as crianças menores em habilidades motoras básicas como: rolar, sentar, engatinhar, ficar de pé e andar , saltar. Eles também podem fazer um trabalho de orientação com os pais ensinando algumas atividades para ajudar a criança adquirir força muscular, coordenação e habilidades físicas.
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Em ambientes escolares, fisioterapeutas podem juntar-se aos Educadores Físicos e desenvolver atividades, para que essas crianças possam participar do grupo sem se sentirem excluídas; dando oportunidades, adaptando tarefas, diminuindo expectativas, evitando dessa maneira, frustrações. Esse trabalho também poderá ser realizado com professores de educação especial, professores de ginástica e pais fornecendo a inclusão e ferramentas para a construção de competências sociais.

Índice de APGAR

O teste do APGAR é um sistema de avaliação desenvolvido pela Norte- Americana Virgínia Apgar realizado nos recém-nascidos, onde é analisado alguns sinais tais como:
- Frequência cardíaca,
- Respiração,
- Tônus muscular,
- Irritabilidade reflexa,
- Cor da pele.

O índice do APGAR é o método mais comumente empregado para avaliar o ajuste imediato do recém- nascido. É realizado uma avaliação dos cinco sinais no 1º, no 5º e no 10º minutos respectivamente, porém considera-se mais o 1º e o 5º minutos.

Considera-se como classificação para asfixia:
- Sem asfixia (Apgar 8-10)
- Leve asfixia (Apgar 5-7)
- Moderada asfixia (Apgar 3-4)
- Grave asfixia (Apgar 0-2)

Esse método é mais empregado para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido, no entanto sabemos que a reanimação de um bebê muitas vezes é decidida antes de ter se passado o 1º minuto de vida e baseada em parâmetros do recém-nato que são avaliadas imediatamente ao nascimento.

A Fisioterapia na Síndrome de West

A síndrome de West é uma epilepsia grave progressiva, caracterizada por espasmos em flexão( espasmos saudatórios) ou extensão, com deterioração ou atraso neuropsicomotor e hipsarritimia ao encefalograma. Foi descrita pela primeira vez em 1841 pelo clínico geral Willian James West, ao observar o seu próprio filho.


  Apresenta como sinônimos: espasmos agitatórios, espasmos infantis com hipsarritmia e encefalopatia mioclônica infantil com hipsarritmia (MULLER; BERTASON; ISRAEL,1989).

A Síndrome de West-SW, pode ser classificada em três grupos:

1-Idiopática: quando a causa é desconhecida;
2-Criptogênica: onde o lactente é típico até o início dos espasmos, sem qualquer lesão detectável;
3-Sintomática: onde há prévio desenvolvimento neuropsicomotor atípico.

Observa-se ao exame neurológico hipotonia, como também são encontradas alterações relacionadas a encefalopatias pré-existentes (antes do inicio da síndrome), tais como: microcefalia, sinais de liberação piramidal, estrabismo, diplegia, hemiparesia, monoparesia . (NAVARRO, 2005; MATTA et al., 2007).

Segundo Cockerell e Shorvon, (1997), aproximadamente 20% dos casos da doença podem apresentar recuperação completa, enquanto outros morrem entre 7-12 anos e 65% dos que sobrevivem possuem retardo mental.

O tratamento farmacológico visa controlar os espasmos. Dentre os fármacos mais utilizados no tratamento da síndrome podemos citar o Vigabatrim muito utilizado em vários países, a corticotropina, clonazepan e o hormônio adrenocotrópico .

Tratamento Fisioterapêutico:
 A fisioterapia vai atuar nos possíveis atrasos do desenvolvimento motor
(característica marcante na síndrome). O Fisioterapeuta fará o seu plano de tratamento de acordo com o que a criança apresentar, onde terá como objetivos:  prevenir encurtamentos, contraturas e deformidades; normalizar tônus; fortalecimento muscular; favorecer as etapas do desenvolvimento motor, orientar a família quanto aos posicionamentos, melhorando assim a qualidade de vida da criança e consequentemente da sua família.

O fisioterapeuta poderá fazer uso de diversos recursos como: bola, rolo, prancha de equilíbrio, espelhos e alguns brinquedos; poderá também utilizar métodos para facilitar  o seu atendimento, dentre eles podemos fazer destaque ao método Bobath que tem como princípio manuseios, utilizando padrões, influenciando diretamente no tônus muscular, através dos pontos de controle, mais conhecidos como pontos-chaves.


 Para se conseguir um bom prognóstico para a Síndrome de West, esta deve ser diagnosticada o mais precocemente possível e iniciar imediatamente com o tratamento médico e com a fisioterapia na intervenção precoce.

O uso de Andador( também conhecido como Andajá)

 Por um total desconhecimento, alguns pais insistem em colocar os seus bebês em andadores, com a intenção de acelerar a marcha, no entanto , sabe-se que uso do andador traz prejuízos no desenvolvimento motor dos bebês.


 A criança desde o nascimento passa por uma série de etapas do desenvolvimento em que cada fase serve de base para a próxima. As etapas do desenvolvimento segue uma sequência céfalo-caudal ,onde primeiro sustenta a cabeça, depois rola o corpo para os dois lados, arrasta-se de barriga para baixo, senta-se com apoio, depois sem apoio, engatinha ,ficam de joelhos, ficam em pé para então iniciar os primeiros passos.

 No desenvolvimento motor a criança explora o ambiente e os objetos à sua volta ( normalmente utilizam o mobiliário), desenvolvendo paralelamente o aspecto neurológico. O bebê irá interagir com os adultos , tentando imita-los.

 O andador força o bebê a saltar várias destas etapas essenciais para o seu desenvolvimento. Impede a criança experimentar as quedas naturais do início da aprendizagem de andar,sendo assim, a aquisição do equilíbrio é limitada e pode ainda deformar a estrutura óssea da perna do bebê e muitas vezes a criança inicia a marcha em ponta de pés, podendo causar encurtamentos de tendões e músculos alem de atrasar a marcha independente.

O uso do andador também limita a criança de ter novas experiências, pois sabemos que enquanto a criança engatinha pelo chão da casa, ela poderá manusear alguns objetos e brinquedos, desenvolvendo, dessa forma, suas habilidades motoras e cognitiva.


Podemos pontuar ainda que o uso do andador   pode provocar graves lesões nas crianças  pelas frequentes quedas. Os acidentes mais comuns são as quedas quando as crianças usam os pés para se impulsionarem para trás e batem com a cabeça, e ainda as quedas em degraus.

É muito comum os adultos deixarem as crianças  no andador, por acharem que estão seguras e se ausentarem por alguns momentos daquele ambiente, quando na verdade era pra acontecer o contrário, evitando alguns acidentes.

As crianças que fazem uso de andador por muito tempo, ficam mais inseguras pra andar sem apoio, demorando mais ainda para obter a marcha independente.

Existe no mercado alguns andadores que são considerados interessantes para estimular a marcha de algumas crianças,que são aqueles em que o bebê segura e sai empurrando,porém devem ter uma boa base de sustentação. O bebê deverá ter mais de nove meses , já engatinhar e passar pra posição de pé sozinho; e mesmo assim terá que está sob supervisão de algum adulto.

 Desde 2004, que alguns países como Canadá, proibiram a venda de andadores, pelo o número de casos de acidentes nas crianças.


Melhor mesmo é deixar o bebê explorar o ambiente e se divertir no chão.

FA- Fisioterapia Aquática

A Fisioterapia Aquática tem sido utilizada por diferentes culturas há muitos séculos. Ela proporciona a criança um ambiente lúdico diferenciado, favorecendo a realização do manuseio, com alongamentos, permitindo dessa forma, complementar o trabalho da fisioterapia realizado no solo.

Consiste em um método terapêutico que utiliza a água como componente de tratamento. Este recurso vem demonstrando resultados positivos no tratamento e na prevenção de várias patologias, ampliando a perspectiva de habilitação e reabilitação da criança..

Seus benefícios são advindos das propriedades físicas da água que desempenham papel fundamental para fins terapêuticos. São elas: massa, peso, densidade relativa, pressão hidrostática, flutuação, turbulência, tensão superficial e viscosidade. A flutuação, por exemplo, atua no suporte às articulações reduzindo a descarga de peso corporal, e é capaz de proporcionar assistência ou resistência ao movimento na água.

 Segundo Guimarães, (1996) a Fisioterapia Aquática-FA, apresenta como efeitos terapêuticos: fortalecimento muscular, melhora das atividades funcionais, da marcha, adequação do tônus muscular, aumento da tolerância ao exercício, manutenção e melhora do equilíbrio, coordenação , postura e propriocepção .Podemos pontuar, entretanto na alegria que as crianças demonstram durante o atendimento, tornando aquele momento bastante prazeroso.

A Fisioterapia Aquática, pode alcançar variados efeitos fisiológicos em todos os sistemas do organismo, bem como efeitos psicológicos e funcionais. A extensão dos efeitos da terapia aquática dependerá da temperatura da água, da duração do tratamento, do tipo e intensidade do exercício e da necessidade específica de cada criança, contribuindo para a melhora de problemas, neurológicos, músculo-esqueléticos,  cardiorrespiratórios, dentre outros.