A Fisioterapia na Paralisia Braquial Obstétrica

A paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma paralisia do membro superior que pode ocorrer com a criança no momento do parto. A paralisia acontece  devido a lesão do plexo braquial (nervos responsáveis pelo movimento e sensibilidade das mãos, dos braços e dos dedos) e é, geralmente, atribuída a tração da cabeça e do pescoço durante a liberação dos ombros na apresentação cefálica ou a tração sobre os braços estendidos acima da cabeça na apresentação pélvica. Estima-se dois  casos em cada 1000 recém-nascidos.

Anatomia do Plexo Braquial

O plexo braquial é formado pela união das raízes ventrais de C5 a T1 (segmentos medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco médio. As divisões anteriores dos troncos superior e médio dão origem ao fascículo lateral. O fascículo medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior e a divisão posterior dos três troncos forma o fascículo posterior. Dos fascículos emergem os nervos que inervam os músculos do membro superior.

Classificação:

- Erb-Duchenne ( paralisia alta)- é a forma mais comum, com um percentual de 80% dos casos, com melhor prognóstico.

 -Klumpke ( paralisia baixa)- é mais rara, com um percentual de mais ou menos 5%, com o prognóstico bastante reservado.

 - Completa.. 

 Classificação da Paralisia Braquial Obstétrica, tipo Raises e Manifestações:

*Erb-Duchenne( paralisia alta)

C5 a C7 Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, com o ombro rodado internamente, cotovelo estendido e punho ligeiramente fletido

Perda da abdução e da rotação externa do braço

Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço

Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido

Preservação da força do antebraço e da capacidade de preensão da mão

Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar e indicador

*Klumpke (paralisia baixa)

C8 e T1 Flexão do cotovelo e supinação do antebraço

Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de preensão palmar

Reflexo bicipital e radial presentes

Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e anidrose facial) quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais torácicos.

*Completa    C5 a T1  Membro superior acometido flácido com todos os reflexos ausentes

  

Lesões Associadas:

Toda criança com PBO deve ser investigada quanto à presença de lesões associadas como fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia de nervo frênico (nervo que inerva o diafrágma) ou facial, ruptura ou hemorragia de esternocleidomastóideo (músculo do pescoço) e lesão cerebral.

  

Fatores de Risco:

Os principais fatores de risco para PBO são: recém-nascido grande para a idade gestacional, apresentações fetais anormais, parto prolongado, baixa estatura materna, líquido amniótico com volume diminuído e crânio volumoso.

   

Prevenção:

O reconhecimento de bebês macrossômicos (grandes) através da ultrassonografia facilita a decisão de indução precoce do trabalho de parto em mães diabéticas (causa freqüente de feto grande para a idade gestacional) ou a indicação de cesariana para os casos de alto risco.

  

Diagnóstico Clínico:

O exame físico inclui avaliação da mobilidade articular, da força muscular, da preensão palmar, do reflexo de Moro, dos reflexos tendinosos e da sensibilidade. O diagnóstico é geralmente evidente ao nascimento e os achados variam de acordo com as raízes envolvidas . Pode haver dor nas duas primeiras semanas por causa do trauma no parto.

  

Prognóstico:

Pode ocorrer desde um discreto edema de uma das raízes até avulsão completa de todo o plexo (arrancamento). Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora importante dentro dos três primeiros meses e recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos). Contração do bíceps (músculo que faz a flexão do cotovelo) antes de seis meses é sinal de bom prognóstico.

Em algumas crianças não se observa qualquer sinal de melhora nos primeiros seis meses. Estas crianças evoluem com paralisia persistente, atrofia muscular e contraturas articulares com considerável prejuízo da função que pode resultar em vários níveis de dificuldade com incapacidade para a realização de determinadas atividades.

  

Exames Complementares:

Estudos radiológicos podem ser indicados com o objetivo de afastar a possibilidade de fratura de clavícula ou extremidade proximal do úmero.

A eletroneuromiografia (exame que estuda a atividade elétrica dos músculos e dos nervos) pode estar indicada principalmente nos três primeiros meses, objetivando localizar a lesão e definir o grau de envolvimento dos nervos.
Atualmente vem sendo realizado, nos casos mais graves a NEUROTIZAÇÃO por vídeo, técnica que consiste na transferência e regeneração de nervos, para ser transplantado no local onde as raízes nervosas foram danificadas.

  

Tratamento Fisioterapêutico:

O tratamento fisioterapêutico da criança com PBO deve ter início o mais precocemente possível. Mesmo com dias de vida já é possível iniciar movimentos passivos suaves e orientações quanto ao posicionamento da criança. O fisioterapeuta fará orientações aos pais ou responsáveis quanto a mobilização a ser feita , bem como o posicionamento.

Posicionamento

Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro superior comprometido se mantenha em discreta abdução (afastado do corpo). A criança pode também ser colocada deitada sobre o lado envolvido, sendo esta posição benéfica em termos de estimulação sensorial. Caso a criança demonstre tendência em ficar com a face voltada para o lado contrário ao membro comprometido, deve-se posicioná-la também com a face voltada para o outro lado e estimulá-la com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para ambos os lados.

Mobilização passiva suave

A família pode ser orientada e treinada para a realização de exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa para manter as amplitudes articulares livres. Caso a criança chore, ela está sentindo dor. Os exercícios devem então ser realizados mais lentamente e os pais reorientados pelo fisioterapeuta.

Estimulação ativa dos movimentos.

Feita inicialmente através do posicionamento da criança em decúbito dorsal, de lado, e abdome para baixo, associado a estímulos para alcançar brinquedos leves e coloridos, em todas as direções. À medida que a criança for se desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de diferentes formas e tamanhos, com texturas diversas para estimular a preensão e os movimentos do braço em todas as posições, inclusive quando estiver sentada. Brincadeiras com água, na banheira, estimulam os movimentos ativos.

Proteção para evitar maiores estiramentos

Através do uso de um alfinete de proteção prendendo a manga do membro superior comprometido à blusa, mantendo o braço em adução de ombro (junto ao corpo) e flexão de cotovelo. Utilizada apenas quando a criança for sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos movimentos.

Estimulação sensorial

Através de estímulos utilizando materiais diferentes em contato com a pele do membro envolvido (como por exemplo espuma, toalha, algodão e escova de bebê). Pode ser colocada também uma pulseirinha no punho do lado acometido para que a criança toque a pulseirinha com a outra mão estimulando a percepção do braço.

Estimulação do desenvolvimento motor

Estimulação das etapas do desenvolvimento (rolar, sentar, engatinhar). Todas as crianças com PBO adquirem a marcha e, se esta aquisição for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação dos braços. A criança deve ser incentivada a engatinhar para que ela apoie e movimente o braço envolvido e a família deve ser orientada a não estimular a marcha precocemente. Na posição sentada deve ser estimulado o apoio do braço acometido no chão através do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão.

Hidroterapia

Após a criança adquirir controle cervical ela está apta a iniciar exercícios na piscina. Estes exercícios são os mais indicados para a criança com PBO, pois com atividades recreativas ela poderá movimentar todos os músculos que tiverem alguma função.

Órteses

Se, durante o tratamento, forem verificados encurtamentos nos músculos flexores dos dedos da mão, há indicação para o uso de órtese quando a criança estiver dormindo e assim não comprometer a função durante as atividades.

O que determina a melhora dos movimentos não é a quantidade ou freqüência dos exercícios e sim o grau e a extensão da lesão dos nervos envolvidos. Após sete meses de idade, os movimentos que não estiverem presentes provavelmente não vão se recuperar. O comprometimento pode variar desde uma discreta fraqueza à ausência completa de movimento em todo o braço. Após um ano de idade, os exercícios em piscina e atividades próprias da idade substituem a realização dos movimentos passivos visando estimular ativamente os movimentos funcionais.

Para as crianças que não apresentam nenhuma melhora nos primeiros seis meses o tratamento cirúrgico (transferência ou enxerto de nervo) é considerado por algumas equipes que tratam PBO.

FONTE: Rede Sarah

A Fisioterapia no Autismo

 O Autismo é um transtorno invasivo do desenvolvimento. Isto significa que a maioria das pessoas que tem autismo têm atraso, diferenças ou distúrbios em muitas áreas - incluindo habilidades motoras grossas e finas. Segundo Schwartzamn & Assunpção (1995), o autismo se manifesta antes dos 3 anos de idade e apresenta déficit relativo no relacionamento de outras pessoas como portadoras de sentimentos próprios, pensamentos, intenções; tem aversão ao toque, distúrbios da motricidade e da percepção, incapacidade orgânica no processo de informações e aparente insensibilidade a dor.  As crianças que tem autismo podem ter o tônus muscular baixo ou dificuldades na coordenação motora e nos esportes. Esses problemas podem interferir no dia a dia e no seu relacionamento com as pessoas .
Crianças com autismo não são confundidas com crianças que tem alguma deficiência física , apesar de existirem algumas crianças autistas com o tônus muscular muito reduzido, o que pode tornar difícil para se sentar ou andar por longos períodos. A maioria das crianças com autismo, no entanto, não apresentam limitações físicas.

O trabalho da fisioterapia:

Os fisioterapeutas podem trabalhar com as crianças menores em habilidades motoras básicas como: rolar, sentar, engatinhar, ficar de pé e andar , saltar. Eles também podem fazer um trabalho de orientação com os pais ensinando algumas atividades para ajudar a criança adquirir força muscular, coordenação e habilidades físicas.
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Em ambientes escolares, fisioterapeutas podem juntar-se aos Educadores Físicos e desenvolver atividades, para que essas crianças possam participar do grupo sem se sentirem excluídas; dando oportunidades, adaptando tarefas, diminuindo expectativas, evitando dessa maneira, frustrações. Esse trabalho também poderá ser realizado com professores de educação especial, professores de ginástica e pais fornecendo a inclusão e ferramentas para a construção de competências sociais.

Índice de APGAR

O teste do APGAR é um sistema de avaliação desenvolvido pela Norte- Americana Virgínia Apgar realizado nos recém-nascidos, onde é analisado alguns sinais tais como:
- Frequência cardíaca,
- Respiração,
- Tônus muscular,
- Irritabilidade reflexa,
- Cor da pele.

O índice do APGAR é o método mais comumente empregado para avaliar o ajuste imediato do recém- nascido. É realizado uma avaliação dos cinco sinais no 1º, no 5º e no 10º minutos respectivamente, porém considera-se mais o 1º e o 5º minutos.

Considera-se como classificação para asfixia:
- Sem asfixia (Apgar 8-10)
- Leve asfixia (Apgar 5-7)
- Moderada asfixia (Apgar 3-4)
- Grave asfixia (Apgar 0-2)

Esse método é mais empregado para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido, no entanto sabemos que a reanimação de um bebê muitas vezes é decidida antes de ter se passado o 1º minuto de vida e baseada em parâmetros do recém-nato que são avaliadas imediatamente ao nascimento.

A Fisioterapia na Síndrome de West

A síndrome de West é uma epilepsia grave progressiva, caracterizada por espasmos em flexão( espasmos saudatórios) ou extensão, com deterioração ou atraso neuropsicomotor e hipsarritimia ao encefalograma. Foi descrita pela primeira vez em 1841 pelo clínico geral Willian James West, ao observar o seu próprio filho.


  Apresenta como sinônimos: espasmos agitatórios, espasmos infantis com hipsarritmia e encefalopatia mioclônica infantil com hipsarritmia (MULLER; BERTASON; ISRAEL,1989).

A Síndrome de West-SW, pode ser classificada em três grupos:

1-Idiopática: quando a causa é desconhecida;
2-Criptogênica: onde o lactente é típico até o início dos espasmos, sem qualquer lesão detectável;
3-Sintomática: onde há prévio desenvolvimento neuropsicomotor atípico.

Observa-se ao exame neurológico hipotonia, como também são encontradas alterações relacionadas a encefalopatias pré-existentes (antes do inicio da síndrome), tais como: microcefalia, sinais de liberação piramidal, estrabismo, diplegia, hemiparesia, monoparesia . (NAVARRO, 2005; MATTA et al., 2007).

Segundo Cockerell e Shorvon, (1997), aproximadamente 20% dos casos da doença podem apresentar recuperação completa, enquanto outros morrem entre 7-12 anos e 65% dos que sobrevivem possuem retardo mental.

O tratamento farmacológico visa controlar os espasmos. Dentre os fármacos mais utilizados no tratamento da síndrome podemos citar o Vigabatrim muito utilizado em vários países, a corticotropina, clonazepan e o hormônio adrenocotrópico .

Tratamento Fisioterapêutico:
 A fisioterapia vai atuar nos possíveis atrasos do desenvolvimento motor
(característica marcante na síndrome). O Fisioterapeuta fará o seu plano de tratamento de acordo com o que a criança apresentar, onde terá como objetivos:  prevenir encurtamentos, contraturas e deformidades; normalizar tônus; fortalecimento muscular; favorecer as etapas do desenvolvimento motor, orientar a família quanto aos posicionamentos, melhorando assim a qualidade de vida da criança e consequentemente da sua família.

O fisioterapeuta poderá fazer uso de diversos recursos como: bola, rolo, prancha de equilíbrio, espelhos e alguns brinquedos; poderá também utilizar métodos para facilitar  o seu atendimento, dentre eles podemos fazer destaque ao método Bobath que tem como princípio manuseios, utilizando padrões, influenciando diretamente no tônus muscular, através dos pontos de controle, mais conhecidos como pontos-chaves.


 Para se conseguir um bom prognóstico para a Síndrome de West, esta deve ser diagnosticada o mais precocemente possível e iniciar imediatamente com o tratamento médico e com a fisioterapia na intervenção precoce.

O uso de Andador( também conhecido como Andajá)

 Por um total desconhecimento, alguns pais insistem em colocar os seus bebês em andadores, com a intenção de acelerar a marcha, no entanto , sabe-se que uso do andador traz prejuízos no desenvolvimento motor dos bebês.


 A criança desde o nascimento passa por uma série de etapas do desenvolvimento em que cada fase serve de base para a próxima. As etapas do desenvolvimento segue uma sequência céfalo-caudal ,onde primeiro sustenta a cabeça, depois rola o corpo para os dois lados, arrasta-se de barriga para baixo, senta-se com apoio, depois sem apoio, engatinha ,ficam de joelhos, ficam em pé para então iniciar os primeiros passos.

 No desenvolvimento motor a criança explora o ambiente e os objetos à sua volta ( normalmente utilizam o mobiliário), desenvolvendo paralelamente o aspecto neurológico. O bebê irá interagir com os adultos , tentando imita-los.

 O andador força o bebê a saltar várias destas etapas essenciais para o seu desenvolvimento. Impede a criança experimentar as quedas naturais do início da aprendizagem de andar,sendo assim, a aquisição do equilíbrio é limitada e pode ainda deformar a estrutura óssea da perna do bebê e muitas vezes a criança inicia a marcha em ponta de pés, podendo causar encurtamentos de tendões e músculos alem de atrasar a marcha independente.

O uso do andador também limita a criança de ter novas experiências, pois sabemos que enquanto a criança engatinha pelo chão da casa, ela poderá manusear alguns objetos e brinquedos, desenvolvendo, dessa forma, suas habilidades motoras e cognitiva.


Podemos pontuar ainda que o uso do andador   pode provocar graves lesões nas crianças  pelas frequentes quedas. Os acidentes mais comuns são as quedas quando as crianças usam os pés para se impulsionarem para trás e batem com a cabeça, e ainda as quedas em degraus.

É muito comum os adultos deixarem as crianças  no andador, por acharem que estão seguras e se ausentarem por alguns momentos daquele ambiente, quando na verdade era pra acontecer o contrário, evitando alguns acidentes.

As crianças que fazem uso de andador por muito tempo, ficam mais inseguras pra andar sem apoio, demorando mais ainda para obter a marcha independente.

Existe no mercado alguns andadores que são considerados interessantes para estimular a marcha de algumas crianças,que são aqueles em que o bebê segura e sai empurrando,porém devem ter uma boa base de sustentação. O bebê deverá ter mais de nove meses , já engatinhar e passar pra posição de pé sozinho; e mesmo assim terá que está sob supervisão de algum adulto.

 Desde 2004, que alguns países como Canadá, proibiram a venda de andadores, pelo o número de casos de acidentes nas crianças.


Melhor mesmo é deixar o bebê explorar o ambiente e se divertir no chão.

FA- Fisioterapia Aquática

A Fisioterapia Aquática tem sido utilizada por diferentes culturas há muitos séculos. Ela proporciona a criança um ambiente lúdico diferenciado, favorecendo a realização do manuseio, com alongamentos, permitindo dessa forma, complementar o trabalho da fisioterapia realizado no solo.

Consiste em um método terapêutico que utiliza a água como componente de tratamento. Este recurso vem demonstrando resultados positivos no tratamento e na prevenção de várias patologias, ampliando a perspectiva de habilitação e reabilitação da criança..

Seus benefícios são advindos das propriedades físicas da água que desempenham papel fundamental para fins terapêuticos. São elas: massa, peso, densidade relativa, pressão hidrostática, flutuação, turbulência, tensão superficial e viscosidade. A flutuação, por exemplo, atua no suporte às articulações reduzindo a descarga de peso corporal, e é capaz de proporcionar assistência ou resistência ao movimento na água.

 Segundo Guimarães, (1996) a Fisioterapia Aquática-FA, apresenta como efeitos terapêuticos: fortalecimento muscular, melhora das atividades funcionais, da marcha, adequação do tônus muscular, aumento da tolerância ao exercício, manutenção e melhora do equilíbrio, coordenação , postura e propriocepção .Podemos pontuar, entretanto na alegria que as crianças demonstram durante o atendimento, tornando aquele momento bastante prazeroso.

A Fisioterapia Aquática, pode alcançar variados efeitos fisiológicos em todos os sistemas do organismo, bem como efeitos psicológicos e funcionais. A extensão dos efeitos da terapia aquática dependerá da temperatura da água, da duração do tratamento, do tipo e intensidade do exercício e da necessidade específica de cada criança, contribuindo para a melhora de problemas, neurológicos, músculo-esqueléticos,  cardiorrespiratórios, dentre outros.

A Fisioterapia na Síndrome da Incontinência Pgmentar

A Incontinência Pigmentar ou Síndrome de Bloch-Sulzberger é uma genodermatose rara ligada ao cromossomo X, que se caracteriza por manifestações cutâneas associadas a lesões em vários órgãos e sistemas no organismo. Mutações do gene NEMO/lKKr no Xq28 é responsável por toda a patogênese ( Kim, Joon et al, 2006). Segundo Lamounier e col., 2001, há relatos de mais de 700 casos no mundo, mas sua incidência é ainda desconhecida. Considera-se que ocorra uma alteração no ectoderma e neuroectoderma, envolvendo dessa maneira, muitos sistemas derivados.
 A incidência é  maior  nas mulheres, sendo letal em sua maioria nos homens, caracteriza-se com alterações oftalmológicas, dentárias e de SNC, tais quais convulsões, paralisia espástica, microcefalia, retardo mental ( Rabia, Hadja, 2003). Para Buinauskienè and col., 2005, há ainda alterações de SNC, como atraso no desenvolvimento da função motora, fraqueza muscular, atraso cognitivo.
 As alterações clínicas se manifestam por mudanças na pele, diferenciada por estágios, alterações oftalmológicas, como hipopigmentação na retina, microftalmia, hemorragia lenticular, catarata, atrofia do nervo óptico e outros, nas alterações dentárias se destacam o atraso da erupção dos mesmos, mudanças no contorno dentário, e até ausência dos mesmos .Há  ainda alterações nos cabelos, que se apresentam em pequena quantidade e de textura fina

 Segundo  Krebs e col., 1983, descreve as manifestações cutâneas em quatro estágios:

 1- Eritematoso- vesiculoso: as lesões já se apresentam ao nascimento, ou nos primeiros quatro meses, caracterizando-se como erupções eritemato-vesicobolhosa nas extremidades, tronco e couro cabeludo;
 2- Hipertrófico - hiperqueratósico: lesões liquenóides, hipertróficas, verrucosas e de distribuição linear. Estão presentes nas pregas inguinal e axilar, planta dos pés, palma das mãos e leito ingueal.
 -3-Atrófico - pigmentar: caracterizam-se por pequenas áreas de pigmentação difusa, com preferência pelas laterais do tronco, região proximal das articulações e zona perimamilar.
 4- Esclerótica - atrófico - despigmentar: áreas de despigmentação com esclerose atrofia. Wolf and col., 2005, relatam que as alterações laboratoriais são muito inespecíficas, podendo ser detectadas no plasma IgE elevada, eosinofilia e defeitos de quimiotaxia dos neutrófilos.
 As alterações histopatológicas que caracterizam a afecção descrita anteriormente na fase vesicobolhosa, englobam espongiose e vesículas intra-dérmicas contendo eosinófilos em seu interior; na fase verrucosa, hiperplasia epidérmica, hiperceratose e papilomatose; na fase pigmentar, degeneração e redução das células basais epidérmicas e melanófagos na derme superficial.
Os portadores da doença possuem muitas desordens fisiopatológicas, que devem ser melhor pesquisadas.

Tratamento:

A criança com a Síndrome da Incontinência Pigmentar, precisa ser acompanhada por uma equipe multidisciplinar. O tratamento baseia-se no aconselhamento genético; acompanhamento de neuro pediatra, oftalmologista, dentista e a equipe de reabilitação.

A fisioterapia tem um importante papel, amen izando as alterações motoras provocadas pela síndrome, traçando, dessa forma o seu plano de tratamento após avaliação. Os seus principais objetivos são:
• Favorecer o desenvolvimento motor,
• Evitar contraturas e deformidades,
• Promover estimulação visual,
• Fazer orientações aos pais e ou cuidadores.


REFERÊNCIAS • Buinauskienè, Jüratè et al. Incontinentia Pigmenti ( Bloch – Sulzberger syndrome) in neonates. Medicina (Kaunas), 2005; • Hadj- Rabia, Smail and col. Clinical Study of 40 cases of Incontinentia Pigmenti. Arch Dermatol., vol. 139, sep, 2003; • Kim, Beom and col. Incontinentia Pigmenti: Clinical Observation of 40 Korean Cases. J Korean Med Sci, 2006; • Krebs, Vera e col. Incontinência Pigmentar: Relato de um caso. Pediat., SP, 1983; • Lamounier, Flávia and col. Incontinência Pigmentar: relato de dois casos . Vol. 76, nº 1, Na brás Dermatol, Rio de Janeiro, 2001; • Pinto JM, Goltz LE. Incontinentia Pigmenti: Cutâneos Medicine and Surgery, 1996; • Wolf, Nicole I. and col. Diffuse cortical necrosis in a neonate with Incontinentia Pigmenti and a Encephalitis Like Presentation. AJNR 26: june/july, 2005.