A Fisioterapia na Síndrome de Prader Willi

É considerado uma doença genética que causa desordens no funcionamento do hipotálamo. Esta síndrome foi descrita em 1956 e é geneticamente localizada no cromossomo 15, ocorrendo no momento da concepção. Pode afetar os dois sexos , com incidência de 1 para cada 10000 nascidos vivos; sendo a obesidade, no entanto, considerada o seu maior problema.
Bebês com Prader Willi apresentam ao nascer baixo APGAR, dificuldade de sucção, choro agudo e fraco, pouco ativos e passam a maior parte do tempo dormindo; raramente conseguem mamar e apresentam desenvolvimento neuropsicomotor lento.
Os sintomas da síndrome pode variar de criança para criança, podendo está associados ao ambiente em que vive, aos estímulos e aos acompanhamentos terapêuticos, familiares e educacionais que recebe.
Os principais sintomas são:

-Hiperfagia (constante sensação de fome);
-Hipotonia;
-ADNPM;
-Falta de equilíbrio;
-Dificuldades de aprendizagem;
-Dificuldades na fala;
-Instabilidade emocional com imaturidade nas trocas sociais;
-Alterações Hormonais;
-Baixa estatura;
-Diminuição da sensibilidade a dor;
-Pés e mãos pequenos;
-Boca pequena com lábio superior bem fino;
-Fronte estreita;
-Hipogonadismo (insuficiente desenvolvimento dos órgãos genitais);
-Criptorquia (ausência do testículo na bolsa escrotal).

A fome constante é provavelmente causada por uma desordem no hipotálamo, onde durante uma alimentação não ocorre o processamento da saciedade, justificando dessa forma, a sensação de fome e busca incessante por alimentos e como consequência a obesidade infantil.
Muitos sintomas podem ser amenizados com intervenções terapêuticas e educacionais.

Tratamento Fisioterapêutico:

A fisioterapia proporciona ganhos consideráveis na hipotonia, no equilíbrio e na coordenação motora grossa, consequentemente no atraso do desenvolvimento neuropsicomotor , melhorando assim a qualidade de vida da criança e de sua família.

A Fisioterapia na Hipotonia

A hipotonia é uma manifestação potencial para muitas doenças e desordens que afetam o controle nervoso motor pelo cérebro ou força muscular. É uma condição na qual o tônus muscular está anormalmente baixo, envolvendo normalmente déficit de força muscular A hipotonia pode ser um sinal  de um problema qualquer ao longo da interface que controla o movimento muscular.

Crianças com hipotonia parecem "frouxas" quando seguradas  pelos bracinhos. Elas sempre descansam com cotovelos e joelhos livremente estendidos, bem diferente das crianças ditas "normais" que ficam em semi-flexão.  Apresentam frouxidão ligamentar , podendo levar essas crianças a terem pés planos, valgismo e desvios na coluna como escoliose , hiperlordose e hipercifose.

Causas da Hipotonia:

- Encefalopatias por hipoxia antes, durante ou apos o nascimento;
- Miopatias;
- Distúrbios neuromotores;
- Distúrbios que afetam a capacidade de os nervos enviarem mensagens para os músculos;
- Miastenia grave;
- Erros inatos do metabolismo;
- Infecções;
- Distúrbios genéticos ou cromossômicos;
- Acondroplasia;
- Ataxia cerebelar congênita;
- Lesões da medula espinhal.

Tratamento fisioterapêutico na hipotonia:

Devido o tônus baixo, crianças com hipotonia apresentam atraso nas aquisições do desenvolvimento motor . A fisioterapia irá atuar com exercícios para aumentar o tônus da criança; estimulação das etapas do desenvolvimento motor através de  métodos como o Bobath;  propriocepção em cama elástica ou alguns aparelhos de Integração sensorial, estimulação sensorial e orientação aos pais e ou responsáveis quanto aos posicionamentos adequados, para evitar problemas posturais e se possível  favorecer a marcha , melhorando a qualidade de vida da criança e de sua família.

Espinha Bífida e Mielomeningocele

Espinha bífida é um defeito congênito caracterizado por formação incompleta da medula espinhal e das estruturas que protegem a medula. O defeito ocorre no primeiro mês de gravidez e engloba uma série de malformações. O nome espinha bífida relaciona-se ao fechamento inapropriado de ossos da coluna (espinha).


Mielomeningocele

É uma malformação congênita da coluna vertebral da criança, dificultando a função primordial de proteção da medula espinhal, que é o "tronco" de ligação entre o cérebro e os nervos periféricos do corpo humano.


Manifestações Clínicas

Paralisia de membros inferiores, distúrbios da sensibilidade cutânea, úlceras de pele por pressão, ausência de controle urinário e fecal e deformidades músculo-esqueléticas.

Causas

O defeito ocorre como conseqüência da associação de fatores genéticos e ambientais sendo que muitas causas têm sido propostas tais como deficiência de folato (forma natural de ácido fólico), diabetes materno, deficiência de zinco e ingestão de álcool durante os primeiros três meses de gravidez.

Tratamento da Mielomeningocele

Logo após o nascimento a criança deve ser mantida com o abdome para baixo e a lesão deve ser coberta com compressas não adesivas, suavemente colocadas, embebidas em soro fisiológico, objetivando evitar o ressecamento. Se a criança tiver que ser transportada, deve ser preparada uma proteção de maneira a não permitir o contato da placa neural com qualquer superfície a não ser a compressa embebida no soro fisiológico. O fechamento da mielomeningocele deve ser feito, de preferência, nas primeiras 24 horas e as razões principais para o tratamento cirúrgico são diminuir o risco de infecção e preservar a função nervosa.

Comprometimento Funcional

A medula espinhal é organizada em segmentos ao longo de sua extensão. Raízes nervosas de cada segmento deixam a medula para inervarem regiões específicas do corpo. Os segmentos da medula cervical (C1 a C8) controlam os movimentos da região cervical e dos membros superiores; os torácicos (T1 a T12) controlam a musculatura do tórax, abdome e parte dos membros superiores; os lombares (L1 a L5) controlam os movimentos dos membros inferiores; e os segmentos sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferirores e o funcionamento da bexiga e intestino. Na espinha bífida, estando a medula e as raízes nervosas impropriamente formadas, os nervos envolvidos podem ser incapazes de controlar os músculos determinando paralisias. Define-se como paralisia alta à paralisia resultante de defeito medular começando ao nível dos segmentos torácicos ou lombares altos (L1-L2), paralisia média no segmento médio lombar (L3) e paralisia baixa nos segmentos lombares baixos (L4-L5) ou sacrais. A posição das raízes motoras lesadas na medula é chamada de nível motor e sua definição é importante para a classificação funcional e o acompanhamento. Modificações do nível motor podem sugerir progressão neurológica.

Outros comprometimentos

Bexiga neurogênica, intestino neurogênico, úlceras por pressão, problemas ortopédicos e deficiência cognitiva.

Programa de Reabilitação

Todas as crianças com mielomeningocele, por causa da lesão congênita dos nervos e da medula, apresentam alterações da força muscular em membros inferiores, podendo haver, ainda, algum comprometimento da musculatura do abdome e da coluna. Com relação ao tratamento, é importante que pais e profissionais saibam que a melhora da força dos músculos não depende da quantidade ou do tipo de exercícios que a criança realiza e sim do grau e nível da lesão da medula e das raízes nervosas. Quanto menor for a alteração do movimento, maior será a chance dos músculos serem fortalecidos. Por outro lado, os músculos sem movimento ou com fraqueza acentuada não podem ter sua força aumentada.
Independente do tipo de exercícios e atividades que a criança participe, as principais mudanças na força dos músculos acontece nos três primeiros anos de vida. É também neste período que a criança mais se desenvolve, e aquisições motoras como sentar ou engatinhar dependem não somente da maturação do sistema nervoso central, mas também da força dos músculos do tronco e dos membros inferiores. Praticamente em todas as crianças com mielomeningocele essas aquisições ocorrem de forma mais lenta em decorrência, principalmente, da fraqueza muscular e das deformidades de coluna e de membros inferiores. Por exemplo, uma criança com mielomeningocele pode conseguir engatinhar somente aos dois anos de idade, ao invés de engatinhar entre o nono e décimo mês como ocorre normalmente, ou, nem mesmo vir a engatinhar nos casos em que a fraqueza dos músculos for acentuada.

Tratamento Fisioterapêutico:

Durante o crescimento e desenvolvimento, os objetivos do tratamento se modificam, e, portanto, o programa de tratamento se modifica em função das necessidades de cada momento:

0 a 3 anos de idade - atenção especial à estimulação do desenvolvimento motor e cognitivo. Para evitar deformidades, recomenda-se a mobilização das articulações e para algumas crianças indica-se o uso de órteses.

3 a 6 anos de idade - definir a capacidade funcional tanto para a locomoção quanto para as atividades de vida diária. Através da avaliação de parâmetros como desenvolvimento psicomotor, força muscular, deformidades, equilíbrio de tronco e capacidade para ficar de pé.

6 a 12 anos de idade - as crianças que não conseguem andar até os seis anos de idade provavelmente não vão adquirir marcha, independente do tratamento fisioterapêutico, uso de órteses ou cirurgias ortopédicas. Neste período o enfoque deve ser, principalmente, o treino da independência funcional.

Adolescência
Nesta faixa etária, deve-se dar ênfase à socialização.

Fonte: Rede Sarah

A Fisioterapia na Espasticidade

É quando ocorre um aumento do tônus muscular, com resistência ao alongamento, envolvendo hipertonia e hipereflexia, causado por uma lesão do neurônio motor superior. Os músculos espásticos são mais resistentes a contração do que os músculos normais, demorando mais a relaxar, permanecendo contraídos por um tempo mais longo.

A espasticidade é um dos distúrbios motores mais frequentes e incapacitantes que ocorrem em pessoas com lesões no sistema motor. Ela bloqueia qualquer movimento para a função, causando um déficit motor que compromete a realização das atividades da vida diária, limitando, dessa forma, a funcionalidade dos membros afetados.A espasticidade incapacita o indivíduo, pois dificulta o seu posicionamento confortável e prejudica nas pequenas tarefas mais simples tais como: alimentação, locomoção, transferências e os cuidados de higiene.

Observa-se a espasticidade nas lesões do neurônio córtico-retículo bulbo-espinhais. Quando não tratada o mais precocemente, a espasticidade pode levar a atrofias musculares, com limitações articulares a  rigidez, contraturas, luxações, dor e deformidades.

A condição de espasticidade pode afetar adultos e crianças, envolvendo uma grande variedade de patologias agudas e crônicas como podemos destacar:
-  AVE;
- Traumatismo raquimedular e crânio- encefálico;
- Esclerose múltipla;
- Paralisia cerebral e etc.

Escala modificada ASHWORTH (utilizada para avaliar a gravidade da espasticidade, contendo uma variação de 0 a 4 :
- Grau 0: quando não apresenta nenhum aumento do tônus muscular;
- Grau 1: quando apresenta um leve aumento do tônus por uma tensão momentânea ou por uma resistência mínima no final da amplitude de movimento articular (ADM), quando a articulação é movimentada para extensão ou flexão;
- Grau 1+: quando há um leve aumento do tônus muscular manifestado por uma tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante.
- Grau 2: quando há um aumento mais marcante do tônus muscular, durante a amplitude de movimento, porém a região é movida com facilidade;
- Grau 3: quando ocorre um considerável aumento do tônus muscular e o movimento passivo torna-se difícil;
- Grau 4: É quando a região afetada é rígida tanto na flexão quanto na extensão.

Alguns medicamentos como o DIAZEPAN e o BACLOFENO são utilizados para o relaxamento da musculatura , melhorando a qualidade de vida de alguns pacientes, porém observa-se que muitos deles não respondem bem ao uso de tais medicamentos.

Tratamento Fisioterapêutico na Espasticidade:

A Fisioterapia tem um importante papel para aliviar os sintomas da espasticidade, onde irá melhorar a coordenação motora e a funcionalidade, através de mobilizações passivas; massagens de relaxamento; hidroterapia e orientação aos pais ou cuidadores com relação  as diferentes posturas e posicionamentos no leito, cadeiras de rodas e de banho, evitando os desvios posturais, sendo um dos tratamentos mais usados e eficazes contra os distúrbios motores com ou sem o auxílio de órteses.

A Fisioterapia na Paralisia Braquial Obstétrica

A paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma paralisia do membro superior que pode ocorrer com a criança no momento do parto. A paralisia acontece  devido a lesão do plexo braquial (nervos responsáveis pelo movimento e sensibilidade das mãos, dos braços e dos dedos) e é, geralmente, atribuída a tração da cabeça e do pescoço durante a liberação dos ombros na apresentação cefálica ou a tração sobre os braços estendidos acima da cabeça na apresentação pélvica. Estima-se dois  casos em cada 1000 recém-nascidos.

Anatomia do Plexo Braquial

O plexo braquial é formado pela união das raízes ventrais de C5 a T1 (segmentos medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco médio. As divisões anteriores dos troncos superior e médio dão origem ao fascículo lateral. O fascículo medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior e a divisão posterior dos três troncos forma o fascículo posterior. Dos fascículos emergem os nervos que inervam os músculos do membro superior.

Classificação:

- Erb-Duchenne ( paralisia alta)- é a forma mais comum, com um percentual de 80% dos casos, com melhor prognóstico.

 -Klumpke ( paralisia baixa)- é mais rara, com um percentual de mais ou menos 5%, com o prognóstico bastante reservado.

 - Completa.. 

 Classificação da Paralisia Braquial Obstétrica, tipo Raises e Manifestações:

*Erb-Duchenne( paralisia alta)

C5 a C7 Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, com o ombro rodado internamente, cotovelo estendido e punho ligeiramente fletido

Perda da abdução e da rotação externa do braço

Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço

Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido

Preservação da força do antebraço e da capacidade de preensão da mão

Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar e indicador

*Klumpke (paralisia baixa)

C8 e T1 Flexão do cotovelo e supinação do antebraço

Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de preensão palmar

Reflexo bicipital e radial presentes

Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e anidrose facial) quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais torácicos.

*Completa    C5 a T1  Membro superior acometido flácido com todos os reflexos ausentes

  

Lesões Associadas:

Toda criança com PBO deve ser investigada quanto à presença de lesões associadas como fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia de nervo frênico (nervo que inerva o diafrágma) ou facial, ruptura ou hemorragia de esternocleidomastóideo (músculo do pescoço) e lesão cerebral.

  

Fatores de Risco:

Os principais fatores de risco para PBO são: recém-nascido grande para a idade gestacional, apresentações fetais anormais, parto prolongado, baixa estatura materna, líquido amniótico com volume diminuído e crânio volumoso.

   

Prevenção:

O reconhecimento de bebês macrossômicos (grandes) através da ultrassonografia facilita a decisão de indução precoce do trabalho de parto em mães diabéticas (causa freqüente de feto grande para a idade gestacional) ou a indicação de cesariana para os casos de alto risco.

  

Diagnóstico Clínico:

O exame físico inclui avaliação da mobilidade articular, da força muscular, da preensão palmar, do reflexo de Moro, dos reflexos tendinosos e da sensibilidade. O diagnóstico é geralmente evidente ao nascimento e os achados variam de acordo com as raízes envolvidas . Pode haver dor nas duas primeiras semanas por causa do trauma no parto.

  

Prognóstico:

Pode ocorrer desde um discreto edema de uma das raízes até avulsão completa de todo o plexo (arrancamento). Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora importante dentro dos três primeiros meses e recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos). Contração do bíceps (músculo que faz a flexão do cotovelo) antes de seis meses é sinal de bom prognóstico.

Em algumas crianças não se observa qualquer sinal de melhora nos primeiros seis meses. Estas crianças evoluem com paralisia persistente, atrofia muscular e contraturas articulares com considerável prejuízo da função que pode resultar em vários níveis de dificuldade com incapacidade para a realização de determinadas atividades.

  

Exames Complementares:

Estudos radiológicos podem ser indicados com o objetivo de afastar a possibilidade de fratura de clavícula ou extremidade proximal do úmero.

A eletroneuromiografia (exame que estuda a atividade elétrica dos músculos e dos nervos) pode estar indicada principalmente nos três primeiros meses, objetivando localizar a lesão e definir o grau de envolvimento dos nervos.
Atualmente vem sendo realizado, nos casos mais graves a NEUROTIZAÇÃO por vídeo, técnica que consiste na transferência e regeneração de nervos, para ser transplantado no local onde as raízes nervosas foram danificadas.

  

Tratamento Fisioterapêutico:

O tratamento fisioterapêutico da criança com PBO deve ter início o mais precocemente possível. Mesmo com dias de vida já é possível iniciar movimentos passivos suaves e orientações quanto ao posicionamento da criança. O fisioterapeuta fará orientações aos pais ou responsáveis quanto a mobilização a ser feita , bem como o posicionamento.

Posicionamento

Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro superior comprometido se mantenha em discreta abdução (afastado do corpo). A criança pode também ser colocada deitada sobre o lado envolvido, sendo esta posição benéfica em termos de estimulação sensorial. Caso a criança demonstre tendência em ficar com a face voltada para o lado contrário ao membro comprometido, deve-se posicioná-la também com a face voltada para o outro lado e estimulá-la com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para ambos os lados.

Mobilização passiva suave

A família pode ser orientada e treinada para a realização de exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa para manter as amplitudes articulares livres. Caso a criança chore, ela está sentindo dor. Os exercícios devem então ser realizados mais lentamente e os pais reorientados pelo fisioterapeuta.

Estimulação ativa dos movimentos.

Feita inicialmente através do posicionamento da criança em decúbito dorsal, de lado, e abdome para baixo, associado a estímulos para alcançar brinquedos leves e coloridos, em todas as direções. À medida que a criança for se desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de diferentes formas e tamanhos, com texturas diversas para estimular a preensão e os movimentos do braço em todas as posições, inclusive quando estiver sentada. Brincadeiras com água, na banheira, estimulam os movimentos ativos.

Proteção para evitar maiores estiramentos

Através do uso de um alfinete de proteção prendendo a manga do membro superior comprometido à blusa, mantendo o braço em adução de ombro (junto ao corpo) e flexão de cotovelo. Utilizada apenas quando a criança for sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos movimentos.

Estimulação sensorial

Através de estímulos utilizando materiais diferentes em contato com a pele do membro envolvido (como por exemplo espuma, toalha, algodão e escova de bebê). Pode ser colocada também uma pulseirinha no punho do lado acometido para que a criança toque a pulseirinha com a outra mão estimulando a percepção do braço.

Estimulação do desenvolvimento motor

Estimulação das etapas do desenvolvimento (rolar, sentar, engatinhar). Todas as crianças com PBO adquirem a marcha e, se esta aquisição for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação dos braços. A criança deve ser incentivada a engatinhar para que ela apoie e movimente o braço envolvido e a família deve ser orientada a não estimular a marcha precocemente. Na posição sentada deve ser estimulado o apoio do braço acometido no chão através do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão.

Hidroterapia

Após a criança adquirir controle cervical ela está apta a iniciar exercícios na piscina. Estes exercícios são os mais indicados para a criança com PBO, pois com atividades recreativas ela poderá movimentar todos os músculos que tiverem alguma função.

Órteses

Se, durante o tratamento, forem verificados encurtamentos nos músculos flexores dos dedos da mão, há indicação para o uso de órtese quando a criança estiver dormindo e assim não comprometer a função durante as atividades.

O que determina a melhora dos movimentos não é a quantidade ou freqüência dos exercícios e sim o grau e a extensão da lesão dos nervos envolvidos. Após sete meses de idade, os movimentos que não estiverem presentes provavelmente não vão se recuperar. O comprometimento pode variar desde uma discreta fraqueza à ausência completa de movimento em todo o braço. Após um ano de idade, os exercícios em piscina e atividades próprias da idade substituem a realização dos movimentos passivos visando estimular ativamente os movimentos funcionais.

Para as crianças que não apresentam nenhuma melhora nos primeiros seis meses o tratamento cirúrgico (transferência ou enxerto de nervo) é considerado por algumas equipes que tratam PBO.

FONTE: Rede Sarah

A Fisioterapia no Autismo

 O Autismo é um transtorno invasivo do desenvolvimento. Isto significa que a maioria das pessoas que tem autismo têm atraso, diferenças ou distúrbios em muitas áreas - incluindo habilidades motoras grossas e finas. Segundo Schwartzamn & Assunpção (1995), o autismo se manifesta antes dos 3 anos de idade e apresenta déficit relativo no relacionamento de outras pessoas como portadoras de sentimentos próprios, pensamentos, intenções; tem aversão ao toque, distúrbios da motricidade e da percepção, incapacidade orgânica no processo de informações e aparente insensibilidade a dor.  As crianças que tem autismo podem ter o tônus muscular baixo ou dificuldades na coordenação motora e nos esportes. Esses problemas podem interferir no dia a dia e no seu relacionamento com as pessoas .
Crianças com autismo não são confundidas com crianças que tem alguma deficiência física , apesar de existirem algumas crianças autistas com o tônus muscular muito reduzido, o que pode tornar difícil para se sentar ou andar por longos períodos. A maioria das crianças com autismo, no entanto, não apresentam limitações físicas.

O trabalho da fisioterapia:

Os fisioterapeutas podem trabalhar com as crianças menores em habilidades motoras básicas como: rolar, sentar, engatinhar, ficar de pé e andar , saltar. Eles também podem fazer um trabalho de orientação com os pais ensinando algumas atividades para ajudar a criança adquirir força muscular, coordenação e habilidades físicas.
.

Em ambientes escolares, fisioterapeutas podem juntar-se aos Educadores Físicos e desenvolver atividades, para que essas crianças possam participar do grupo sem se sentirem excluídas; dando oportunidades, adaptando tarefas, diminuindo expectativas, evitando dessa maneira, frustrações. Esse trabalho também poderá ser realizado com professores de educação especial, professores de ginástica e pais fornecendo a inclusão e ferramentas para a construção de competências sociais.

Índice de APGAR

O teste do APGAR é um sistema de avaliação desenvolvido pela Norte- Americana Virgínia Apgar realizado nos recém-nascidos, onde é analisado alguns sinais tais como:
- Frequência cardíaca,
- Respiração,
- Tônus muscular,
- Irritabilidade reflexa,
- Cor da pele.

O índice do APGAR é o método mais comumente empregado para avaliar o ajuste imediato do recém- nascido. É realizado uma avaliação dos cinco sinais no 1º, no 5º e no 10º minutos respectivamente, porém considera-se mais o 1º e o 5º minutos.

Considera-se como classificação para asfixia:
- Sem asfixia (Apgar 8-10)
- Leve asfixia (Apgar 5-7)
- Moderada asfixia (Apgar 3-4)
- Grave asfixia (Apgar 0-2)

Esse método é mais empregado para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido, no entanto sabemos que a reanimação de um bebê muitas vezes é decidida antes de ter se passado o 1º minuto de vida e baseada em parâmetros do recém-nato que são avaliadas imediatamente ao nascimento.