TIPOS DE MARCHA

MARCHA HEMIPLÉGICA ( Ceifante, Helicoidal ou de Tood)
Durante a marcha, o paciente adquire uma postura em flexão do membro superior e extensão do membro inferior no dimídio acometido, dessa forma, o paciente não consegue fazer a flexão da coxa, extensão da perna e dorsiflexão do pé, que normalmente é realizado durante uma marcha típica. O caminhar é realizado fazendo um semicírculo do quadril, com o membro inferior  em extensão, o pé  em inversão e o braço em flexão e rígido. Bastante comum nos pacientes hemiplégicos.

MARCHA ATÁXICA ( Cerebelar ou marcha do ébrio)
O paciente apresenta um caminhar com a base alargada, onde as pernas são projetadas para frente e para os lados e os movimentos são largos e imprecisos. Apresentam desequilíbrios e o olhar voltados para os membros inferiores. É uma marcha típica das lesões cerebelares.

MARCHA ESCARVANTE (Parética ou marcha do polineurítico )
O paciente apresenta um caminhar arrastando a ponta do pés no solo , pela fraqueza na dorsiflexão. O paciente tenta fazer uma compensação elevando os joelhos na tentativa de não arrastastar os pés. É a marcha proveniente de lesões dos nervos periféricos, radiculites, polineurites e poliomielites.

MARCHA TABÉTICA ( TALONANTE )
Esse tipo de marcha ocorre por perda das informações sensoriais dos membros inferiores (MMII), principalmente da propriocepção.Pode ocorrer por lesão do cordão posterior da medula ou neuropatia periférica sensorial. A marcha é realizada com a base alargada, com o olhar para o solo, e a perda da noção da proximidade do solo em relação aos pés, faz com que ele arremesse o pé para diante e bata com força no solo. Essa marcha foi descrita primeiramente nos pacientes com neurossífilis ( Tabes Dorsalis ).

MARCHA DE PASSOS MIUDOS (Marcha dos pequenos passos )
O paciente apresenta uma marcha com uma postura típica de flexão da cabeça, tronco, ombro e cotovelo, punhos, joelhos e tornozelos, com passos curto de maneira lenta, rígida e arrastada. O balanceio característico do braço também fica comprometido. É a marcha da doença de Parkinson e na aterosclerose avançada.

MARCHA DE SAPO
Nesse caso o paciente anda de cócoras fazendo apoio com as mãos, pela impossibilidade de andar na postura bípede. É observada nas miopatias avançadas (principalmente na distrofia muscular progressiva).

MARCHA ANSERINA (marcha de pato, marcha de trendelenburg ou miopática)
O paciente caminha com rotação exagerada da pelve, arremessando ou rolando os quadris de um lado para o outro a cada passo, para deslocar o peso do corpo, assemelhando ao pato quando anda.É frequente nas miopatias com fraqueza da musculatura da cintura pelvica, principalmente dos músculos glúteos médios.

MARCHA EM TESOURA (Marcha espástica)
Ocorre um encurtamento dos músculos adutores do quadril, provocando uma adução das coxas, de modo que os joelhos podem cruzar-se um na frente do outro, com a passada assemelhando-se a uma tesoura. Bastante comum nos pacientes com espasticidade grave dos membros inferiores, principalmente os que tem diplegia espástica congênita (paralisia cerebral, doença de little).

MARCHA APRÁXICA
Caracteriza-se pelo andar semelhante ao de uma criança dando os seus primeiros passos com dificuldade na iniciação da marcha e no movimento de virada para dar a volta; paraece que seus pés estão presos ao solo (marcha magnética). Pode ser encontrada nos casos de hidrocefalia de pressão normal e demência vascular.

A Fisioterapia na Artrogripose Múltipla Congênita

A Artrogripose Múltipla Congênita (AMC) é uma síndrome rara, de etiologia desconhecida. Foi descrita pela primeira vez em 1841, recebendo a denominação de Miodistrofia Congênita, somente em 1823 foi denominada como Artrogipose Múltipla Congênita.
É uma patologia congênita, porém não progressiva. A sua gravidade varia de caso para caso, tendo como característica principal, a fusão de uma ou mais articulações, impedindo normalmente a flexão de cotovelos dedos e joelhos.
Um sinal bastante característico é a perda do contorno normal dos membros, que apresentam-se com uma aparência tubular, músculos atrofiados e substituídos por tecidos fibrogorduroso, rigidez e espessamentos das fibras periarticulares. As deformidades geralmente são simétricas. Observa-se também a falta de pregas na pele , que se apresenta áspera e resecada.
Nos casos mais severos pode-se observar os braços em rotação interna com cotovelos em extensão, punhos fletidos e com desvio ulnar.
 No tronco, a deformidade mais comumente encontrada é a escoliose, onde frequentemente traz consequências com obliquidade pélvica, luxação do quadril e complicações pulmonares.

Nos membros inferiores, os quadris são frequentemente acometidos, incluindo contraturas em flexão associadas a abdução e rotação interna.
Os pés podem apresentar as mais diversas deformidades.
Segunda a literatura, a incidência é de 1 para cada 3000 nascidos vivos, sendo que há uma prevalência maior no sexo masculino.

Classificação:

Segundo Bonilla-musoles , Machado e Osborne  AMC se classifica em quatro grupos básicos:
1- Artrogripose generalizada, onde as quatro articulações são afetadas;
2- Artrogripose  distal, onde são afetados face, mãos e pés;
3- Síndrome de Pterígio, em adição as contraturas há uma faixa de pele no pescoço;
4- Síndrome das Sinostoses, onde além das contraturas ocorre falha na diferenciação ou separação de um membro ou parte dele alterando a sua forma normal.

O dignóstico da AMC pode feito no período pré-natal através de ultra sonografia, por volta do segundo trimestre de gestação.

O Desenvolvimento Motor:

O desenvolvimento motor em crianças com AMC, torna-se prejudicado. Normalmente não fazem o rolar, devido as contraturas dos membros inferiores; o arrastar também fica comprometido e normalmente não conseguem passar de deitado pra sentado sem auxílio; o engatinhar é quase impossível e o deslocamento normalmente é pelas nádegas; a marcha é bastante difícil de acontecer, salvo para alguns casos.

Tratamento:

O tratamento da AMC normalmente consta de: Ortopedia ( uso de gesso e cirurgias de correção), conservador ( uso órteses de posicionamento) e Fisioterapêutico. O objetivo das tres etapas é a melhora na qualidade de vida do paciente.

Tratamento Fisioterapêutico;

A Fisioterapia atuará no fortalecimento da musculatura, aumentando a força e diminuindo a hipotonia; no ganho de amplitude articular pelos alongamentos; melhora no esquema corporal, adquirindo mais equilíbrio e  na facilitação das aquisiçoes do desenvolvimento motor, possibilitando uma  melhor qualidade de vida do paciente e de sua família.

A Fisioterapia na Acondroplasia

A acondroplasia é uma doença de origem genética, do grupo das chamadas condodistrofias ou osteocondrodisplasias. Provoca um defeito no crescimento dos ossos longos, pela prematura ossificação da cartilagem de crescimento desses ossos, impedindo o seu desenvolvimento normal , originando por sua vez , o desenvolvimento do nanismo. Uma grande parte dos indivíduos que nascem com nanismo, não possui antecedentes familiares com a doença, porem  o defeito genético, depois de ocorrer é transmitido aos filhos de forma autosômica dominante, os filhos das pessoas afectadas por acondroplasia, tem cerca de 50% de probabilidades de nascerem com a doença.

Características mais comuns da Acondroplasia:

-Cabeça muito grande em relação com ao corpo;
-Testa proeminente;
-Pernas arqueadas;
-Perda de massa muscular;
-Hipotonia;
-Estenose da coluna vertebral;
-Membros curtos;
-Hipercifose e hiperlordose;
-Arcada dentária pequena.

Prognóstico:

As crianças com Acondroplasias podem ter vida normal, apresentando normalmente inteligência igual a qualquer criança da mesma idade e crescem aproximadamente no máximo 1:31 centímetros de altura.

Tratamento fisioterapêutico:

A fisioterapia irá atuar na criança com Acondroplasia, primeiramente no atraso de desenvolvimento motor , que normalmente ela apresenta. O fisioterapeuta faz um trabalho de estimulação precoce, para promover as aquisições motoras normais;  fortalecimento do tônus muscular para  favorecer a marcha.  Posteriormente o trabalho é direcionado as orientações posturais e alívio de dores, melhorando a sua qualidade de vida.

A Fisioterapia na Síndrome de Prader Willi

É considerado uma doença genética que causa desordens no funcionamento do hipotálamo. Esta síndrome foi descrita em 1956 e é geneticamente localizada no cromossomo 15, ocorrendo no momento da concepção. Pode afetar os dois sexos , com incidência de 1 para cada 10000 nascidos vivos; sendo a obesidade, no entanto, considerada o seu maior problema.
Bebês com Prader Willi apresentam ao nascer baixo APGAR, dificuldade de sucção, choro agudo e fraco, pouco ativos e passam a maior parte do tempo dormindo; raramente conseguem mamar e apresentam desenvolvimento neuropsicomotor lento.
Os sintomas da síndrome pode variar de criança para criança, podendo está associados ao ambiente em que vive, aos estímulos e aos acompanhamentos terapêuticos, familiares e educacionais que recebe.
Os principais sintomas são:

-Hiperfagia (constante sensação de fome);
-Hipotonia;
-ADNPM;
-Falta de equilíbrio;
-Dificuldades de aprendizagem;
-Dificuldades na fala;
-Instabilidade emocional com imaturidade nas trocas sociais;
-Alterações Hormonais;
-Baixa estatura;
-Diminuição da sensibilidade a dor;
-Pés e mãos pequenos;
-Boca pequena com lábio superior bem fino;
-Fronte estreita;
-Hipogonadismo (insuficiente desenvolvimento dos órgãos genitais);
-Criptorquia (ausência do testículo na bolsa escrotal).

A fome constante é provavelmente causada por uma desordem no hipotálamo, onde durante uma alimentação não ocorre o processamento da saciedade, justificando dessa forma, a sensação de fome e busca incessante por alimentos e como consequência a obesidade infantil.
Muitos sintomas podem ser amenizados com intervenções terapêuticas e educacionais.

Tratamento Fisioterapêutico:

A fisioterapia proporciona ganhos consideráveis na hipotonia, no equilíbrio e na coordenação motora grossa, consequentemente no atraso do desenvolvimento neuropsicomotor , melhorando assim a qualidade de vida da criança e de sua família.

A Fisioterapia na Hipotonia

A hipotonia é uma manifestação potencial para muitas doenças e desordens que afetam o controle nervoso motor pelo cérebro ou força muscular. É uma condição na qual o tônus muscular está anormalmente baixo, envolvendo normalmente déficit de força muscular A hipotonia pode ser um sinal  de um problema qualquer ao longo da interface que controla o movimento muscular.

Crianças com hipotonia parecem "frouxas" quando seguradas  pelos bracinhos. Elas sempre descansam com cotovelos e joelhos livremente estendidos, bem diferente das crianças ditas "normais" que ficam em semi-flexão.  Apresentam frouxidão ligamentar , podendo levar essas crianças a terem pés planos, valgismo e desvios na coluna como escoliose , hiperlordose e hipercifose.

Causas da Hipotonia:

- Encefalopatias por hipoxia antes, durante ou apos o nascimento;
- Miopatias;
- Distúrbios neuromotores;
- Distúrbios que afetam a capacidade de os nervos enviarem mensagens para os músculos;
- Miastenia grave;
- Erros inatos do metabolismo;
- Infecções;
- Distúrbios genéticos ou cromossômicos;
- Acondroplasia;
- Ataxia cerebelar congênita;
- Lesões da medula espinhal.

Tratamento fisioterapêutico na hipotonia:

Devido o tônus baixo, crianças com hipotonia apresentam atraso nas aquisições do desenvolvimento motor . A fisioterapia irá atuar com exercícios para aumentar o tônus da criança; estimulação das etapas do desenvolvimento motor através de  métodos como o Bobath;  propriocepção em cama elástica ou alguns aparelhos de Integração sensorial, estimulação sensorial e orientação aos pais e ou responsáveis quanto aos posicionamentos adequados, para evitar problemas posturais e se possível  favorecer a marcha , melhorando a qualidade de vida da criança e de sua família.

Espinha Bífida e Mielomeningocele

Espinha bífida é um defeito congênito caracterizado por formação incompleta da medula espinhal e das estruturas que protegem a medula. O defeito ocorre no primeiro mês de gravidez e engloba uma série de malformações. O nome espinha bífida relaciona-se ao fechamento inapropriado de ossos da coluna (espinha).


Mielomeningocele

É uma malformação congênita da coluna vertebral da criança, dificultando a função primordial de proteção da medula espinhal, que é o "tronco" de ligação entre o cérebro e os nervos periféricos do corpo humano.


Manifestações Clínicas

Paralisia de membros inferiores, distúrbios da sensibilidade cutânea, úlceras de pele por pressão, ausência de controle urinário e fecal e deformidades músculo-esqueléticas.

Causas

O defeito ocorre como conseqüência da associação de fatores genéticos e ambientais sendo que muitas causas têm sido propostas tais como deficiência de folato (forma natural de ácido fólico), diabetes materno, deficiência de zinco e ingestão de álcool durante os primeiros três meses de gravidez.

Tratamento da Mielomeningocele

Logo após o nascimento a criança deve ser mantida com o abdome para baixo e a lesão deve ser coberta com compressas não adesivas, suavemente colocadas, embebidas em soro fisiológico, objetivando evitar o ressecamento. Se a criança tiver que ser transportada, deve ser preparada uma proteção de maneira a não permitir o contato da placa neural com qualquer superfície a não ser a compressa embebida no soro fisiológico. O fechamento da mielomeningocele deve ser feito, de preferência, nas primeiras 24 horas e as razões principais para o tratamento cirúrgico são diminuir o risco de infecção e preservar a função nervosa.

Comprometimento Funcional

A medula espinhal é organizada em segmentos ao longo de sua extensão. Raízes nervosas de cada segmento deixam a medula para inervarem regiões específicas do corpo. Os segmentos da medula cervical (C1 a C8) controlam os movimentos da região cervical e dos membros superiores; os torácicos (T1 a T12) controlam a musculatura do tórax, abdome e parte dos membros superiores; os lombares (L1 a L5) controlam os movimentos dos membros inferiores; e os segmentos sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferirores e o funcionamento da bexiga e intestino. Na espinha bífida, estando a medula e as raízes nervosas impropriamente formadas, os nervos envolvidos podem ser incapazes de controlar os músculos determinando paralisias. Define-se como paralisia alta à paralisia resultante de defeito medular começando ao nível dos segmentos torácicos ou lombares altos (L1-L2), paralisia média no segmento médio lombar (L3) e paralisia baixa nos segmentos lombares baixos (L4-L5) ou sacrais. A posição das raízes motoras lesadas na medula é chamada de nível motor e sua definição é importante para a classificação funcional e o acompanhamento. Modificações do nível motor podem sugerir progressão neurológica.

Outros comprometimentos

Bexiga neurogênica, intestino neurogênico, úlceras por pressão, problemas ortopédicos e deficiência cognitiva.

Programa de Reabilitação

Todas as crianças com mielomeningocele, por causa da lesão congênita dos nervos e da medula, apresentam alterações da força muscular em membros inferiores, podendo haver, ainda, algum comprometimento da musculatura do abdome e da coluna. Com relação ao tratamento, é importante que pais e profissionais saibam que a melhora da força dos músculos não depende da quantidade ou do tipo de exercícios que a criança realiza e sim do grau e nível da lesão da medula e das raízes nervosas. Quanto menor for a alteração do movimento, maior será a chance dos músculos serem fortalecidos. Por outro lado, os músculos sem movimento ou com fraqueza acentuada não podem ter sua força aumentada.
Independente do tipo de exercícios e atividades que a criança participe, as principais mudanças na força dos músculos acontece nos três primeiros anos de vida. É também neste período que a criança mais se desenvolve, e aquisições motoras como sentar ou engatinhar dependem não somente da maturação do sistema nervoso central, mas também da força dos músculos do tronco e dos membros inferiores. Praticamente em todas as crianças com mielomeningocele essas aquisições ocorrem de forma mais lenta em decorrência, principalmente, da fraqueza muscular e das deformidades de coluna e de membros inferiores. Por exemplo, uma criança com mielomeningocele pode conseguir engatinhar somente aos dois anos de idade, ao invés de engatinhar entre o nono e décimo mês como ocorre normalmente, ou, nem mesmo vir a engatinhar nos casos em que a fraqueza dos músculos for acentuada.

Tratamento Fisioterapêutico:

Durante o crescimento e desenvolvimento, os objetivos do tratamento se modificam, e, portanto, o programa de tratamento se modifica em função das necessidades de cada momento:

0 a 3 anos de idade - atenção especial à estimulação do desenvolvimento motor e cognitivo. Para evitar deformidades, recomenda-se a mobilização das articulações e para algumas crianças indica-se o uso de órteses.

3 a 6 anos de idade - definir a capacidade funcional tanto para a locomoção quanto para as atividades de vida diária. Através da avaliação de parâmetros como desenvolvimento psicomotor, força muscular, deformidades, equilíbrio de tronco e capacidade para ficar de pé.

6 a 12 anos de idade - as crianças que não conseguem andar até os seis anos de idade provavelmente não vão adquirir marcha, independente do tratamento fisioterapêutico, uso de órteses ou cirurgias ortopédicas. Neste período o enfoque deve ser, principalmente, o treino da independência funcional.

Adolescência
Nesta faixa etária, deve-se dar ênfase à socialização.

Fonte: Rede Sarah

A Fisioterapia na Espasticidade

É quando ocorre um aumento do tônus muscular, com resistência ao alongamento, envolvendo hipertonia e hipereflexia, causado por uma lesão do neurônio motor superior. Os músculos espásticos são mais resistentes a contração do que os músculos normais, demorando mais a relaxar, permanecendo contraídos por um tempo mais longo.

A espasticidade é um dos distúrbios motores mais frequentes e incapacitantes que ocorrem em pessoas com lesões no sistema motor. Ela bloqueia qualquer movimento para a função, causando um déficit motor que compromete a realização das atividades da vida diária, limitando, dessa forma, a funcionalidade dos membros afetados.A espasticidade incapacita o indivíduo, pois dificulta o seu posicionamento confortável e prejudica nas pequenas tarefas mais simples tais como: alimentação, locomoção, transferências e os cuidados de higiene.

Observa-se a espasticidade nas lesões do neurônio córtico-retículo bulbo-espinhais. Quando não tratada o mais precocemente, a espasticidade pode levar a atrofias musculares, com limitações articulares a  rigidez, contraturas, luxações, dor e deformidades.

A condição de espasticidade pode afetar adultos e crianças, envolvendo uma grande variedade de patologias agudas e crônicas como podemos destacar:
-  AVE;
- Traumatismo raquimedular e crânio- encefálico;
- Esclerose múltipla;
- Paralisia cerebral e etc.

Escala modificada ASHWORTH (utilizada para avaliar a gravidade da espasticidade, contendo uma variação de 0 a 4 :
- Grau 0: quando não apresenta nenhum aumento do tônus muscular;
- Grau 1: quando apresenta um leve aumento do tônus por uma tensão momentânea ou por uma resistência mínima no final da amplitude de movimento articular (ADM), quando a articulação é movimentada para extensão ou flexão;
- Grau 1+: quando há um leve aumento do tônus muscular manifestado por uma tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante.
- Grau 2: quando há um aumento mais marcante do tônus muscular, durante a amplitude de movimento, porém a região é movida com facilidade;
- Grau 3: quando ocorre um considerável aumento do tônus muscular e o movimento passivo torna-se difícil;
- Grau 4: É quando a região afetada é rígida tanto na flexão quanto na extensão.

Alguns medicamentos como o DIAZEPAN e o BACLOFENO são utilizados para o relaxamento da musculatura , melhorando a qualidade de vida de alguns pacientes, porém observa-se que muitos deles não respondem bem ao uso de tais medicamentos.

Tratamento Fisioterapêutico na Espasticidade:

A Fisioterapia tem um importante papel para aliviar os sintomas da espasticidade, onde irá melhorar a coordenação motora e a funcionalidade, através de mobilizações passivas; massagens de relaxamento; hidroterapia e orientação aos pais ou cuidadores com relação  as diferentes posturas e posicionamentos no leito, cadeiras de rodas e de banho, evitando os desvios posturais, sendo um dos tratamentos mais usados e eficazes contra os distúrbios motores com ou sem o auxílio de órteses.